تحلیل علمی یک اتفاق تاریخی

ازجمله حوادثي كه درقرآن ذكرآن رفته و كمي سوال برانگيز است ، ماجراي دعواي يكي از طرفداران حضرت موسي (ع) با يكي از مخالفين اش(كه ازاوبه ” قبطي” يادشده) مي باشد، كه ظاهرا به مداخله ي حضرت موسي (ع)و مرگ آن مخالف انجاميد.ظاهرا علت مرگ مشتي بوده كه حضرت موسي بر سينه ي آن فرد وارد آورده و در دم به مرگ اش انجاميده است.

ازنگاه پزشكي اتفاقي كه براي آن فرد رخ داده “مرگ ناگهاني(sudden death)” بوده واين اتفاق علل بسيارگوناگوني دارد.اما آنچه كه از”شرح حال” ذكر شده درقرآن بر مي آيد دو تشخيص بيش ازساير علل مطرح ميگردند.”سناريو” تا همينجا بيشتر بسط داده نشده-كوفته شدن مشت بر سينه ي معارض- و چيزي از سن و سوابق فرد روشن نيست.نقلي از سقوط وي و برخوردش با شئ سخت نرفته تا مارابه عللي چون خونريزي مغزي معطوف كند.

يكي ازتشخيصهاي مطرح درتوجيه علت مرگ وي سندرومي است بنام long QT .كه دراين بيماران اختلال زمينه اي درساختار الكتريكي قلب وجود دارد كه مشخصه ي اصلي اش طولاني شدن فاصله ي QT درنوار قلب است. اين بيماري از اختلالات هدايتي قلب بوده وبيماران ممكن است بي علامت بوده و تنها به دنبال استرسهاي شديد،دچار علائم گردند(يكي از علل مرگ ناگهاني در بچه ها به دنبال بازيهاي خشن بزرگسالان با ايشان).

يك احتمال اين است كه استرس وارد آمده به فرد قبطي موجد تاكي آريتمي بطني و به دنبال آن تورساد- د-پوينت (torsade-de-point) شده باشد،كه نوعي اختلال درريتم قلب بوده و از انواع آريتمي هاست.البته CPVT (catecholaminergic paroxysmal ventricular tachycardia) را نيز نبايدازنظر دورداشت.اختلالي كه درآن بدنبال فعاليت بدني شديدو آزادشدن حجم بالايي ازكاته كل آمين،بازهم فرد دچارتاكي آريتمي بطني ميگردد.

البته مساله اي را ميتوان طرح كرد كه تاحدي علل فوق را زير سوال برد.باتوجه به عدم ظهورتكنولوژي درآن زمان ،احتمالا فرد مزبور بايدفعاليت بدني و ورزشي معمولي ميداشته،و احتمال اينكه درضمن فعاليتهاي بدني قبلي اين اتفاق برايش رخ داده باشد وجودداشته ،ونهايت بدشانسي موسي(ع) بوده كه درآن نوبت و آن مشاجره فردمزبور علامتدار شده است.-هرچند دردستگاه قضاي الهي از چنين اتفاقات نادري خاصه براي اوليا گريز نيست- .

هردوبيماري ذكرشده طيفي ازعلائم دارند و ممكن است قبطي درسابقه ي خود ازنوعي سنكوپ مرتبط با فعاليت شاكي بوده، كه هم اين موضوع و هم وقوع خانوادگي حوادث مشابه درخويشاوندان نزديك وي ،براي ما روشن نيست.

اما علت مطرح تري هنوز دربين است. مقتول به سبب اينكه قبل از فوت به او ضربه اي به قفسه ي سينه وارد شده قابل تقسيم بندي درگروه بيماران با ضربه بلانت (blunt trauma) به قفسه سينه مي باشد. نقطه ي مقابل اش افرادي اند كه شئ تيز به قفسه سينه شان فرورفته باشد.

صدماتي كه بعد از وارد آمدن ضربه به قفسه سينه بوجود مي آيند برحسب موضع واردآمدن ضربه و شدت آن متنوع اند،و شامل پارگي دريچه هاي قلبي،پارگي جدارحفرات، پارگي عروق كرونرو آسيب مستقيم به خود عضله ي ميوكارد مي باشند.

يك نوع خاص ازآسيب به دنبال تروماي بلانت يا غير نافذقفسه ي صدري comotio cordis نام داردكه درواقع آسيب به بافت هدايتي قلب بوده و با وقوع فيبريلاسيون بطني(VF) همراه مي باشد.اين آسيب بويژه در تصادفات رانندگي (مثلا به دنبال تصادم فرمان اتومبيل با سينه ي راننده)،يا درورزشكاران دراثر وارد آمدن ضربات مشت و لگد حين ورزش رخ مي دهد. يك علت اصلي پوشيدن لباس محافظ (safety guard) در ورزشكارن رزمي پرهيز از چنين رخدادي است هرچند اثر safety guards دراين ورزشكاران صدرصد نبوده و حتي دربرخي مطالعات بي اثر قلمداد شده اند.

آنچه بيش از همه ممكن است توجيه كننده ي مرگ قبطي درمواجه با موسي (ع) باشد،رخداد comotio cordis وفيبريلاسيون بطني بدنبال آنست كه با ساسله ي علل و شرايطي چون 1-وارد آمده تنها يك ضربه مشت،2-آنهم برقفسه سينه،3-و وقوع مرگ به فاصله ي كوتاهي از آن 44-بدون هيچ اتفاق همزمان ديگري، جوردرمي آيد.

هرچند پارگي دريچه ها،حفرات بطني و كرونر(ازهمه كمتر) نيز كماكان با قوت كمتر براي توجيه مرگ وي قابل طرح مي باشند.

پروپوزال براي پايان نامه يا تحقيق

پروپوزال

1- پيگيري يكساله بيماران مبتلا به ASD

2- پيگيري يكساله بيماران مبتلا به VSD

3- بررسي اثر عصاره ي سير دركاهش فشارريه

4- بررسي اثر سياه دانه دركاهش فشارريه

5- بررسي اهميت اكوكارديوگرافي روتين دربيماران مبتلا به آنوماليهاي غيرقلبي

6- بررسي وقوع LQTSدربيماران مبتلا به تشنج

7- بررسي ارتباط بين QTIو داروهاي شيمي درماني

8- بررسي ارتباط بين QTIو داروهاي ضدتشنج

9- بررسي ارتباط بين QTIو داروهاي آنتي اسيد

10- اندازه گيري QTI درنوزادان مبتلا به هيپربيليرونيمي

11- بررسي اثر سيلدنافيل درنوزادان مبتلا به هيپرتانسيون ريه درروزهاي آغازين تولد

12- پيگيري يكساله بيماران مبتلا به PDA

13- پيگيري يكساله نوزادان مبتلا بهPPS

14- بررسي اكوكارديوگرافيك مواردي كه به عنوان سوفل بي آزارپيگيري ميشدند،به مدت يكسال،درمركز قلب بيمارستان كودكان طالقاني

15- بررسي كودكان مراجعه كننده با درد قفسه ي سينه به درمانگاه قلب بيمارستان كودكان طالقاني

16- بررسي كودكان مراجعه كننده با شكايت طپش قلبي به درمانگاه قلب بيمارستان كودكان طالقاني

17- پيگيري يكساله ي موارد silent MR

18- بررسی شیوع complex CHDدراستان گلستان

19- بررسی اختلالات شناختی درمبتلایان به CHD

20- بررسی وقوع میوکاردیت دربیماران پنومونی

21- بررسی وقوع میوکاردیت دربیماران مبتلا به مننژیت و ارتباط آن با مصرف داروهای ضدتشنج

22- بررسي وقوع كارديوميوپاتي دربيماران مبتلا به گاستروانتريت باكتريال

23- بررسي شيوع سوفل درنوزادان دردوهفته ي اول زندگي

گپ و گفتی کوتاه با دانشجویان

گپ و گفتي كوتاه :

*از ياد نبريم با قبولي در رشته ي پزشكي ، هنوز قوانين حافظه مان همانست كه بود. به تلاشي درهمان حد دوران كنكور احتياج داريم.

*در مرور مطالب قانون PQRST  هنوز بجاست. ابتدا previewآنگاه طرح سوال (questions)، مرور(reading) و سپس stabilizationكه با روشهايي مثل آنچه درروش J5 آمده قابل دستيابي است.درنهايتtest ميباشد.

*طبق بررسيها براي تثبيت يك مطلب درحافظه به حدود دويست بار تكرار نياز است.

*يادمان نرود عمده نبوغ به تلاش است ،نه حافظه يا IQ

*درمورد مطالبي كه مطالعه مي كنيم حتما فيلم،انيميشن يا تصاوير مرتبط با موضوع را پيدا و تماشاكنيم.اگر نشد خود شروع به نقاشي كنيم .قويترين حافظه ي بشر نوع بينايي است.يكي ز بهترين اطلسها براي بيماريها كتاب CIBAتاليف و نقاشي دكتر Netter،ميباشد

*از دفترچه هاي كلاسوري با قابليت جابجايي برگه هاي داخلي براي نوت برداري استفاده كنيم.برگه هاي داخلي movable امكان دسته بندي مكررمطالب(بجاي دورريختنشان)را ميدهند.

*تا حد امكان از كتابهاي خلاصه و پرمحتوا استفاده شود.اما مرور مكرر تا رسيدن به تسلط كامل انجام گيرد

*اسلوب نوشتاري كتابهاي پزشكي كاربردي نيست.از تعريف شروع -به پروگنوز ختم ميشود و بيشتر شبيه يك كاتالوگ ميباشد و جنبه ي استفاده ي باليني ندارد.اين قصه درنگارش كتاب تا مقطع فوق ادامه داشته و تصوراينكه درمراحل بعدي اصلاح ميشودآرزويي عبث است.متاسفانه كسي به فكر اصلاح روش نگارش رفرنسها يا معرفي كتابهاي بعضا بومي با قابليت كاربردي به عنوان رفرنس نميباشد

*پيشنهاد ميكنم تمامي تعاريف و اسمهاي موجود دركتب كه به آن برميخوريم را دردفترچه ي كوچكي جمع آوري كنيم.شايد تا پنجاه درصد از حجم مطالعاتي ما را بخاطر سپردن اصطلاحت و تعاريف و نامهاي غريب اشغال ميكندو مرورهاي مكرر اجباريشان به سبب فراموشي.

*هميشه كارت كوچكي شامل اطلاعات دارويي داروهاي مورد استفاده در بخشهاي گوناگون-شامل شكل دارويي و دوز- درجيب داشته و تكرا ركنيم

*درابتداي مطالعه ي هر مبحث از خود بپرسيم كدام چاپترهااز بيماري بحث ميكنندكه درآينده به عنوان يك بيمار سرپايي احتمال مراجعه شان به مابيشتر است.روي آنها فوكوس كنيم.

*حتما از جداول تشخيص افتراقي استفاده كنيم.بوي‍ژه تاكيد من روي گردآوري و مطالعه ي آلگوريتمهاي تشخيصي است كه هم دانش مارا از تشخيصهاي افتراقي بالا برده و هم راه رسيدن به تشخيصها را به ما مي آموزند.

بهتر است هميشه ابتدا problem basedرفتار كرده و آلگوريتم مربوطه را كه به مثابه ي ريشه و تنه ي دانشي است كه قرار است بياموزيم در خودinstallكنيم .سپس مطالب بعدي كه به مثابه ي شاخ و برگندرا به اين پيكره بيافزاييم .اين باعث ميشود مطالب را ارزش بندي كنيم.و روي مطالب ارزشمندتر بيشتركاركنيم.

از نگاه دانشجويي كه فقط به تست زني مي انديشد همه ي مطالب تقريبا هم ارزش اندواين به حجم كارهاي عبث مي افزايد. تفكر آلگوريتميك باعث ميشود علت طرح برخي سوالها توسط طراح سوال را درك كرده و برخي مطالب كم ارزش كه هيچگاه درسوالات نمي آيد را حذف نماييم.

*با توجه به حجم بالاي مطالب درابتداي هر مرور از خود بپرسيم :چه قسمتهايي را لازم نيست مطالعه كنم؟

آنها رابراي هميشه از رفرنس خود حذف كنيد

*از يادگيري سه گانه ي زبان-منطق يا فلسفه -و روش تحقيق به بهانه ي مطالعه درپزشكي هيچ روزي غافل نباشيم كه موجد خودشناسي اند و مولد self steem

معرفي مختصر رشته قلب كودكان

از شاخه هاي فوق تخصصي كودكان با طول مدت تحصيل سه ساله ودوره ي طرح دوبرابر دوره ي تحصيل يعني شش ساله ميباشد.

دانشگاههاي متولي آموزش اين رشته درايران ع پ تهران(مراكز قلب شهيد رجايي و مركز طبي)،شهيدبهشتي(بيمارستان مدرس)،اصفهان و شيراز مي باشند.سالانه حدود ده نفر دراين رشته پذيرفته ميشوند.

مهارت هايي كه دراين رشته به فراگيران آموزش داده ميشوند:

  • اكوكارديوگرافي ترانس توراسيك
  • ترانس ازوفاژ‍يال اكوكارديوگرافي
  • فتال اكوكارديوگرافي
  • اينترونشن
  • EPS كودكان(الكتروفيزيولوژ‍ي)
  • مهارتهاي مربوط به تست ورزش و هولتر مانيتورينگ دركودكان
  • Imagingشامل CT-angiography وMRI-angiographyدركودكان
  • مهارتهاي مربوط به PICUومراقبتهاي ويژه ي پس از جراحي قلب باز دركودكان

*تمامي موارد فوق امرزه داراي دوره هاي تكميلي(فلوشيپي)نيز ميباشندكه ميشود تنها درگرايش مربوطه فعاليت نمود

*سن بيماران تحت پوشش از دوره ي جنيني تابيست سالگي است

درميان گرايشات فوق اينترونشن از شاخه هاي پيشتاز است.بوي‍‍ژه با هديه كردن درمانهاي لوكس خود به بيماران:از بالون دريچه تا بستن نواقص ديواره اي وانجام تعويض دريچه و عمل فانتن درسالهاي اخير.

اينترونشن درجنين درسالهاي اخير بسياررو به رشد بوده.

 a catheterization laboratory

محيط كار اينترونشيست موسوم به كت لب ميباشد.

EPSمحيط كاري مشابه اينترونشنيستها داشته(catheterization laboratoty)اما مجهز به وسايل الكترونيكي ويژه اي هست كه اختصاص به مطالعه ودرمان انواع آريتمي ها به روش غير جراحي دارد.

 Diagram showing the major components of an electrophysiology (EP) cardiac laboratory (lab)

مزيت عمده ي گرايشهاي فوق ،مرتفع ساختن نياز بيماران به جراحي ،دوره ي كوتاه بستري و نقاهت ميباشد.به نحوي كه دربستن PDA با وسيله بيمار روز بعد از انجام پروسجر قادر به انجام فعاليتهاي روزمره و ورزش خواهد بود!

Imaging ازجمله ديگر گرايشهاست كه با ايجاد تصاوير فوق العاده گويا از انجام آنژ‍يوگرافيهاي بيمورد تشخيصي كاسته است و امروزه آنژيو گرافي عمدتا به نيت درمان با اينترونشن انجام ميگيرد.

a CT-angiogram

تجهيزات مورد نياز يك كارديولوژيست كودكن درهرمركزي كه كار ميكند تقريبا تمامي موارد فوق است كه متاسفانه عمده ي شهرستانها از داشتن آن محروم اند.

اصول ده گانه

ده نکته ای که هر پزشک باید درمورد قلب کودکان بداند:

1- ارجاع کلیه بیماران دارای آنومالی اکسترا کاردیاک و سندروماتیک-خاصه داون- جهت اکوکاردیوگرافی ،هرچند معاینه ی قلبی طبیعی باشد(لطفا دستوراکوکاردیوگرافی دردفترچه ی بیمه بیمار نوشته نشود!چرا که عملا آن برگه باطل است و نامه ی ارجاع و درخواست درسرنسخه مرقوم گردد-ممنون)

2- انجام گرافی قفسه سینه درهرکودک دارای علایم تنفسی مزمن و ارجاع کلیه بیماران با سایه ی قلب بزرگ جهت بررسی اکوکاردیوگرافیک(میشود جهت اطمینان از بزرگی قلب گرافی لاترال نیز انجام داد)

3- سمع دقیق کلیه کانونها از نوک قلب تا کانون ریه درسمت فوقانی چپ.شاید از مهمترین کانونها دراطفال کانون پولمونر باشد.جاییکه سوفل مربوط بهASD،دونیمه شدن اگزاجره ی صدای دوم قلب،سوفل PDA،سوفل subAS،subpulmonic

VSD،PS،HCMبراحتی قابل سمع اند.

4- کلیه ی بیماریهای قلبی که سوفل هولو سیستولی لیجاد میکنند ممکن است درمرحله ای بدون سوفل و یا صاحب سوفل سیستولی جهشی گردند.بیمارهای کمپلکس در وضعیت بالانس ممکن است هیچ سوفلی نداشته و سیانوز ناواضح داشته باشند.بیماریهای سیانوتیکی داریم که دروضعیتهای خاص سیانوز میدهند مثل شیرخوردن و ایستادن و…. درنتیجه هربیمار باشکایت سوفل یا صدای اضافه درهر وضعیت و یا شکایت کبودی هرچند خفیف و غریب باید جهت بررسی اکوکاردیوگرافیک ارجاع گردد.

5- درهر کودک لمس نبض تحتانی بویژه فمورال باید انجام شود.(جهت رد کوارکتاسیون).اگر قرارباشد تنها یک نبض درکودک چک شود ،آن نبض اندام تحتانیست.جهت تشخیص PDAبا کمک نبض خودرابه زحمت نیندازید.براحتی میتوانید آنرا درکانون ریه گوش کنید.

6- چک فشارخون درهر کودک بالای سه سال الزامی است.درنوزادان به اندیکاسیونهایش رجوع شود.

لازم است هر پزشک درمطب خویش حتما یک فشار سنج ویژه ی کودک داشته باشدو جداول صدک فشارخون را داشته باشد.موارد بالای صدک نود-ترجیحا نودو پنج -ارجاع یا پیگیری شوند!

7- بیماران دارای سابقه قلبی یا بیماری قلبی درحال حاضر حین ابتلا به عفونتها حتما نیازمند آنتی بیوتیک نبوده و اصول درمانی مشابه سایر بیماران دارند.لذا ازدادن بی مورد آنتی بیوتیک به ایشان پرهیز کنیم.

8- بیماران قلبی- بویژه انواع سیانوتیک – مبتلابه بیماریهای اسهالی یا توام با دهیدراتاسیون به کم آبی حساس بوده مایع درمانی ایشان باید با وسواس و دقت انجام گیرد

9- بیماران قلبی نه تنها بایدواکسنهای روتین را دریافت نمایند که اگر واکسنهای دیگری مثل آنفلوآنزا در دسترس باشد باید به ایشان تجویز شود.لذا معرفی این بیماران جهت دریافت معرفی نامه از کاردیولوژیست بی مورد است.تنهاباید شرح حالی ازدریافت خون و IVIGاخذ شده و مطابق دستورالعمل واکسیناسیون کشوری رفتارکرد

10- درد قفسه سینه درکودکان شکایت شایعی است.علت عمده درد غیر اختصاصی جدارقفسه است.پرولاپس میترال و علل قلبی در قعر جدول تشخیصی قرار دارند.مهمترین قدم افتراق درد کاردیاک از غیر کاردیاک است.درصورت ملاحظه ی درد کاردیاک ارجاع شوند.Tمعکوس در لیدهای جلوی قلبی عمده ی کودکان یک یافته ی طبیعی است و مشاهده ی آن نباید دلیلی برای ارجاع قلمداد شود.

همکاران گرامی:

این قدم کوچک را به منزله حرکتی ناچیز و وظیفه ا ی البته، برای حقیر به منظور ارتقاءکیفیت خدمات به بیماران و مشخص کردن قلمروها ی ارجاع-پیشگیری از ارجاعهای بی مورد والبته عدم غفلت از ارجاعهای ضروری –قلمداد نمایید.به نظر حقیر تا زمانیکه با افزایش آگاهی جمعی قدمی درارتقاءکیفیت خدمات به بیماران برنداشته و این بخش را بهبود نبخشیده ایم حق بهانه کردن حاکمیت بالینی جهت سخت گیری به همکاران از جانب بیماران و مسوولین را نداریم.یادمان رودحتی حکم ممنوعیت خمر درابتدای اسلام درچند مرحله آورده شد و زمینه و ظرفیتها سنجیده شدوهمه ی اصول مربوط به طرح حاکمیت بالینی همزمان قابل اجرانیست .دربنای یک منزل نمیشود هم همزمان پی ریزی نمود و هم سقف را بناکرد!!!برای کارهای خوب هم نباید فریب عجله های شیطانی را خورد.

اگر داغ شرط است ما برده ایم

اگرداغ شرطست ،مابرده ایم

 تازه از تنور داغ دانشجویی در رشته ی پزشکی درآمده و گرم گرم ام. پس تا گرمم باید بنویسم .تا یادم نرفته!.تا سرد نشده ام و حرفهایم از دهن نیفتاده و به بغضی درگلو بدل نشده. باید از خودمان بنویسم. به کرات طعم گس استثمار در دوره ی دانشجویی را چشیده ام و دیده ام به چشم خویش که جای خالی نبود فلان نیروی کاری را با حضور من پرکرده اند. بی آنکه یارای حرف زدن ام باشد. نه اینکه جسارت اش نباشد، وقتش را نداشته ام!.کشیکهای مداوم،امتحانات پیاپی، مخارج خانواده و از همه مهم تر انتظار محترم بودنی که به عنوان یک پزشک همه از توتوقع دارند، یاغی ترین هم که باشی ادبت میکند و در جاده “آسته برو آسته بیا…” می اندازدت. جالب است علیرغم همه ی اجحافی که به تو در دوران دانشجویی پزشکی میشود،توقع وانتظار اخلاقگرا بودن بیش از همه جا نمود دارد، بیش از هر اداره و هرشرکتی. باید اخلاقگرای محض باشی، یعنی بخوری و دم نزنی.

با خودم عهدکرده ام برای جلوگیری از پراکنده گویی،رعایت حدود! و عدم افراط، در مورد هر تیتر بیش از هفت هشت خط ننویسم، لذا مقدمه ی این نوشتار را به همین، محدود کرده و در ذیل سرفصل هایی کوتاه ، تیتروار به بیان فشرده ی زخم های ناشمرده خواهم پرداخت، باشد که قبول افتد!

دیدن تبلیغات کلاس های قبولی درامتحان بورد آن هم درمجله نظام پزشکی کشور حالم را بد میکند

 این گونه تبلیغ هاسمبل یک جریان بیمار در آموزش پزشکی است که بار ها از آن نالیده ام. و تنها یکی از بیماری های سیستمی است که خود قرار است درمانگر باشد و یا درمانگر تحویل جامعه دهد. روز بروز امتحانات در نظام آموزش پزشکی درایران سخت تر میگردد. آیا این به معنای تحویل پزشکان تاپ تر از گذشته به نظام درمانگر است؟

تحلیلگران باید قضاوت کنند. دربرخی رشته ها امتحان خروجی از امتحان ورودی کنکور سخت تر گردیده و طراحان سوال به طرح سوالات از پاورقی روی آورده اند. انگیزه ی ایشان چیست؟ براستی نیت شان خیر است؟

شخصا جریانی بیمارگونه ،ازکنترل خارج شده، نفسانی و معیوب را درپشت این واقعه می بینم. مطمئنا هیچ جریان کنترل شده ای این آفت جان دانشجویان را کنترل نمیکند و همه ی مشکل از همینجاست، کنترل ناشدگی به همین سادگی .

اینکه طرح مشخصی درتدوین سوالات وجود ندارد و یا اگر وجود دارد رعایت نمیشود. شخصا باطراحان سوال درسطح بورد و فروتر از آن زیسته ام و خویش اکنون یک طراح سوالم!.علت اصلی این پدیده ی شوم را شخصا غریزه ی خشونت میدانم. این لفظ “خشونت” را بخاطر داشته باشید. چون جابجا از آن یاد خواهد شد و درسرفصلی جداگانه به آن پرداخته خواهد شد.

خشونت، آفت منتشر در تمام جامعه و تبدیل شده به پرستیژ در برخی نهادها ازجمله آموزش پزشکی

غریزه ی خشونت تنها در نوع انسان است که محترمانه می شود. پدر محترمانه به فرزندش تشر می رود، استاد محترمانه به دانشجویش و پزشک به بیمارش و پرستار!..

به نظر حقیر آن بار امانتی که انسان را تاب کشیدن آن نبود، عقل به تنهایی نیست. نهادن عقل درکنار خشونت ذاتی آدم ها -همچون سنگ و شیشه- است. -یادم نرود بگویم این مطلب را با اقرار به بالا بودن غلظت خشونت ذاتی خودم ادامه میدهم -انسان ذاتا خشن مثل هر حیوان دیگری وقتی به ابزار کلام و اندیشه در سطح بالایش مجهز میگردد، بسیار احتمال دارد که از این دو به عنوان ابزاری برای دفع و رفع خشونت استفاده نماید. این نکته است که مورد انتقاد فرشتگان درابتدای خلقت آدمی قرار میگیرد. به ودیعه نهادن ابزار عقل در دامن موجودی که سراسر غریزه است.

درانسان خشونت شمایلی کاملا انسانی دارد. ذبح، مسابقات المپیک، کنایه، آموزش سختگیرانه به مثابه ی یک معلم دلسوز، رفتار پرخاشگرانه والدین به مثابه ی والدینی که آینده ی فرزندشان را میخواهند، و حتی طرح سوالات امتحانی سخت تر و سخت تر!!…

چقدر خشونت درآدمی اشکال عجیب و غریب و ویژه ی خود آدمها را دارد!

الف-مورنینگ، کابوس یک دانشجو- و حیطه ی رهایی محترمانه از خشم،به بهانه ی نیت خیر آموزش برای استاد! 

“خشم

متورم،چونان حباب گریزان هوا درلایه هایی از یخ،

از پی روزنه ای میگردد.

بارها به تبع شانس یا بدیمنی

تو !

آن روزنه گشته ای

و حباب متورم سیال خشم دیگران چون سیلی

درتو فرود آمده است

دیوار کوتاه بودن واقعیتی است ،.نمیگویم ریشه اش درکجاست

ولی بسیارند چیزهاکه بر دیوار کوتاه هجوم می آورند

و تو باورت میشود که

نیستی ،مگر آماجی مستعد که خشم جهان درآن فرود می آید

و این روزبروز نگرانتر و کم ارزشترت می نماید…

مصصمم باش

تا دنیا را جرات نگریستن به تو

به مثابه ی زباله دانی غضبهای فرو خورده ی دیگران نباشد!”

از نگاه فروید،خشم فروخورده میشود و چونان عقده ای میتواند شی گزینی های متفاوتی داشته باشد و …اینرا قبول داشته باشیم یانه ،بارها تجربه کرده ام که “دیگری”خشم فروخورده اش را بر سر من زده و یا خودم اینکار را با دیگری کرده ام.این “دیگری” میتواند یک استاد دانشگاه باشد،که دانشجوی بیچاره را به عنوان شی ای برای تخلیه ی انرژی خشم سرکوب شده اش به بهانه ی دلسوزی برای خود آن دانشجو و یا برای بیمار برگزیده است!

واین عادت مزخرفی است که دربرخی مجامع آموزشی ساری و جاری است واتفاقا طرفدارانی هم دارد! ویکی از نمونه های غریب پرخاشگری انسان عاقل میباشد!

ب. خواب آلوده و فروخورده خشم، درایستگاه مورنینگ ریپورت حاضر شدن…

واقعا درحضور این آدمها ارائه ی گزارش صبحگاهی ترسناک است.آدمهایی که نه تنها ازکارت تقدیر نمیکنند و زحمتی که شبانگاه بجای ایشان کشیده ای ،که هریک به مثابه ی بمبی اند که از چند جای زخم درروان دارند و آماده شلیک و تهاجم. همکاران ام ممکن است ناراحت شوند. تلخ است قبول واقعیت .اما بپذیریم ،شاید خود شناس تر شویم .شاید بپیراییم عرصه ها ی مقدسی چون بیمارستان و محیطهای آموزشی را از این آفت مسموم بنام خشونت.

بارها دردوره ی دانشجویی با خود اندیشیده ام اگر استادی محترمانه از من میخواست فلان کار را انجام دهم تا ده قدم آنسوتر ش راهم با جان ودل انجام میدادم ،اما زمانیکه کاری که وظیفه ام نیست را وظیفه ام میدانندووظیفه ام تعریف میکنند تا جسارت شانه خالی کردن از زیر آنرا نداشته باشم -وخرفت ام فرض مینمایند- ،حداکثر به انجام همانکار اکتفا خواهم کرد.شخصیتم هم شکل نمیگیرد!.

مورنینگ باید عرصه ی سپاس از تیم کشیک شبانه باشد و تقدیر از ایشان و اصلاح خبطهای احتمالیشان.محیطی دلخواه که به گرمی و فرحناکی شهره باشد،تاحال همه آنجا خوب شود و سرجا بیاید-درصبحی دلنشین-.حضوراساتید و دانشجو درآن عاشقانه بوده و بر سر گزارش صبحگاهی بین دانشجوها نزاع باشدکه کدامیک گزارش بدهد!،چون اوست که تحسین خواهد شد!.

شخصا فکر میکنم گروه کشیک شب قبل درحالیکه فنجانی چای مینوشند باید با گردنهای افراشته و چشمانی پرغرور هرروز درمقابل همکاران برروی صندلی بنشینند(چون خسته اند!!)و دوستانه از وقایع شب گذشته بگویند،درحالیکه مطمئنند از ایشان تقدیر خواهد شد،وآنقدر جسور گردند که اگر درظاهر کار ایشان ایرادی دیده نشد،خود مصرانه بدنبال مطرح کردن ایرادها و گیرهای کاریشان باشند!!

اینطور بهتر نیست؟؟

بجاي علت یابی پدیده هایی مثل زیر میزی بهتراست پزشک معیوب تحویل ندهیم، ،خودکرده را تدبیر نیست

 هیجانات مثبت “احساس ارزشمندی و تعالی” مقدمه ی اجتماعی شدن و کمالگرایی در انسان می باشند(زمینه ی روانشناسی هیلگارد). تا چنین احساساتی در آدمی انگیخته نشوند،انتظار اخلاقگرایی ماندگار از پزشکان عبث است.همانطور که اگر مطابق نظریه ی مازلو روانشناس انسانگرا ،اگر نیازهای پایه ای بشر ارضاء نگردند عمده ی ایشان به سطوح فراتر خلاقیت و اعتلا نمیرسند(جز در موارداستثنایی-نوابغ-).(انتظار از دانشجویان به انجام کارهای تحقیقاتی و ابداع ،انتظار عبثی است و انتظار برای ظهور نوابغ هیچ ملتی را سرشار نکرده است-مثل انتظار دیدن فرشتگان غیر عقلایی است).علت اینکه عمده ی پایان نامه های پزشکی در قفسه ها خاک میخورد،تدوین پایان نامه به عنوان یک کار لوکس فقط تمرین میشود بی آنکه ثمری برای دانشجو داشته باشد،وموسساتی متولی تولید پایان نامه و تحویل آن –پس از دریافت نقدی وجوهات – به دانشجو میگردندهمین موضوع است:نرسیدن به مرحله ی متعالی خلاقیت!!

مهندسان ما بجای تولید ابزارهای پزشکی پشت سرهم به تاسیس شرکتهایی جهت واردات کالا اقدام میکنند تا دلالانی بزرگ گردند!،زیر میزی به عنوان یک آفت گریبانگیر جامعه ی پزشکی میشودو پزشکان به عنوان شغل دوم یا اصلی(برای برخی، پزشکی شغل دوم محسوب میشود!!)به دلالی اتومبیل یا تولید انبوه ساختمان روی می آورندتا نیازهای پایه ای عقب افتاده شان را جبران کنند.دقیقا به مثابه ی سرگردانی اندر خم کوچه های نخستین هرم تکاملی بشریت!!(ازنگاه “مازلو”)

و علت اصلی به نظرمن برآورده نشدن نیازهای بدوی مالی و روحی در دوران تحصیل است.

حفظ کرامت انسانی انسانی !به نام پزشک(نه یک رباط) کلید رهایی از آفتهای رفتاری-اخلاقی درجامعه ی پزشکیست

 از واقعیت نگریزیم. یک دانشجوی پزشکی در ایران دروهله ی اول یک کارگر،سپس یک دانشجو و درنهایت یک انسان است!وقتی به طرق گوناگون شآن یک دانشجوی پزشکی(که ازضریب هوشی بالاتری هم باید برخوردار باشد،و لذا ناملایمات را بیشتر درک کرده و درگیر میشود و غصه میخورد)از حدی که باید،فروتر می افتد،از میزان انرژی او برای التزام به اخلاقیات کاسته میشود.عدم تشویق،استثماربه عنوان نیروی کارگری،عدم حمایت مالی مناسب،عدم برخورد مناسب و ..همه دراوهم مثل هرانسان دیگری خشم فرو خورده ای خواهد انگیخت که بصورت یک انرژی روانی منفی در نهایت در مقولات متعددی مثل برخورد نامناسب با بیمارو همراهش،اعتراض و اعتصاب،پپدیده ی زیرمیزی بگیری و وارد شدن درامور دلالی و تولید پایان نامه و پدیده ی شوم کلاسهای خصوصی دستیاری و انترنی و بورد و …بروز میابد(ویا به قول “فروید”شی گزینی میشود).

بد خلقی و بد سلوکی در میان پزشکان درحالیکه میتواند مثل هر انسان دیگری به شکل خلاف های معمول بروز کند،بروزها ی نامعمول و غریب دیگری هم دارد که برخی از آنها نام برده شد.زمانیکه به شعورو شآن او به عنوان یک انسان مستقیم یا غیر مسقسم توهین گردد ، نباید از او انتظار داشت که طلایه دار برخورد با بیمار و همراهش به عنوان یک انسان اخلاقگرا باشد.

حاکمیت بالینی:توهین دیگری به شعور پزشکان به سبب اجرای سوگیرانه اش

 خیلی از طرحهای عالی و قتی درمقام اجرا واقع میشوند به سبب عدم صلاحیت مجریان به طرحهای بیمار تبدیل شده منشاءسوءرفتار میگردند.وقتی خلبان نباشی هواپیما نوعی آلت قتاله است .نمونه اش محکوم کردن پزشکان به عنوان قاتلین غیر عمد درصورت شکایت از ایشان و محکوم شدن عادلانه یا نا عادلانه شان است.مجاز دانستن شکایت از پزشکان به نوعی موجب تحریض اصحاب حرفه ی طب به دانش آموزی و اجرای دقیقتر دانسته ها میگردد.ولی ما پزشکان به مثابه ی سرنشینان اتومبیلی هستیم که به سبب رانندگی درخیابان خاص پر حادثه ی “بیماریها”، هرآن احتمال تصادممان با یک بیمار میرود. بیماری که دو نیمه ی مرگ یا زندگی است و مامیکوشیم اورا به نیمه ی زندگی برگردانیم.هریک ازما اگرفروشنده ی پیتزا یا لباس(هردو حیات بخشند)میبودیم،اینقدردرمعرض تهدیدشکایت قرار نداشتیم.ازایشان تقریبا هیچگاه شکایتی صورت نمیگیرد.ما به سبب حرکتمان درجاده ی لغزنده ی مرگ –زندگی مکرر به موارد سقوط کننده درورطه ی مرگ برمیخوریم و چون تلاش کرده ایم فرد را ازسقوط به دره نجات دهیم وممکن نشده،بیمارحق دار از ما شکایت کند.صدور همین جواز برای شکایت از شاغلین حرف پزشکی به سبب درمعرض بودن مداومشان با پدیده مرگ، بی انصافی محض و موجد احساس ناامنی می باشد.درحالیکه آنچه منصفانه بنظر میرسد اینست که یابرای شکایت از پزشکان محدودیتهایی برای شاکی ،نسبت به سایرجرایم صورت گیرد ویا درصورت صدورجواز شکایت نامحدود از ایشان، درصورت شکایت ،مرکزی که پزشک درآن مشغول بکار است پاسخگوی اصلی در همه ی موارد باشد.این انتقاد بحثهای قانونی ویژه ی خودرا دارد که نمیخواهم بدان وارد شوم و طبعا به همین اذعانات من که اذعاناتی احساسی قلمداد خواهد شد ایرادهای بیشمار وارد خواهد شد.

حاکمیت بالینی نیز از همین جنس است.طرحی که با نام ثقیل و آلوده به اکراه و اجبارش-حاکمیت!!!- بجای نصب تابلو ،پمفلت و کلاسهای آموزشی درقدم اول کانال شکایت تلفنی بیمار از پزشک و سیستم پزشکی را باز میکند درخلق یک موجود کامل از ناف اش شروع به این کار نموده است .

ذات باارزش اما کم ارزش شونده ی پزشکی

درتاریخ پزشکی به سبب حساسیت این شغل و ارتباطش با جان انسانها می بینیم که پزشکان از شان بالایی برخوردار بوده و پزشکان عالی در دربار سلاطین به کار گرفته میشدند-که البته درکمتر فیلم یا سریالی که به نوعی با سلاطین درارتباط است،پزشکانشان نشان داده میشوند-و از وزیر نیز به سلطان محرمتر بوده اند.به نوعی سلطان دوم دربار .

درقسمی دیگر آمده که زمانی به سبب حساسیت بالای این رشته ی شریف ،دانشجویان پزشکی باید ترک دنیا گفته ،از ازدواج منع میشدند و مشابه کاهنان روزگار خویش را درمحل طبابت میگذراندند. امروزه ما آموزش پزشکی را برای خود و آیندگان راحت تر نکرده ایم اما انتظارات اخلاقیمان مشابه همیشه است.درحالیکه به سبب حضور واحدهای ا ضافه و نامربوط پیر دانشجو سوزانده میشود،درعین حال از آموزشهای روز دنیا مثل روش تحقیق،رایانه،زبان و منطق(logic)محروم است،انتظار داریم مثل یک انسان عادی اجتماع در آمدو شد و ازدواج و مسکن و مرکب رفتار نماید،درعین حال یک پزشک ورزیده باشد و یک دانشجوی درستکار و کاردرست،و درکل یک انسان کامل به تمام معنا باشد حتی اگر درتامین نیازهای پایه ای اش مشکل داشته باشد.

درحقیقت علیرغم همه ی پیشرفتی که پزشکی چه درعرصه ی آموزش و چه درمان دردنیا داشته،زمینه برای یک انسان کامل شدن دراین برهه برای یک پزشک از هرزمان دیگری نامهیاتر است.

احساس ناامنی منشاءبیشتر معضلات جامعه ی پزشکی از دانشجو تا استاد

اشارتا درموارد پیشین به موارد ایجاد کننده ی نا امنی در پیشروان دانش پزشکی اشاره شد که مهمترین ایشان عدم حمایت مالی مناسب و متناسب است .باید پذیرفت درآمد سالانه ی بسیاری از همکاران پزشک ،حداقل در سطح عمومی از دوستان همکلاسی دانشگاه رفته ی تحصیل کرده دررشته های بامرارت کمتر و خیلی اوقات دوستان اصلا تحصیل نکرده ی دانشگاه نرفته خیلی بیشتر نمیباشد وگاه کمتر است و عدم تناسب رنج-دستمزد دراین حرفه با وجود تهدیدهای دیگر شامل شکایات بیماران و توقعات جامعه و اطرافیان و …به شدت آزارنده است.کمتر پزشکی است که این جمله “دکتر هنوز ماشین نخریدی”یا “ماشینتو عوض کن “و…امثالهم به گوشش نخورده و رنج نکشیده باشد .باورکنیم عمده ی پزشکان به سیلی انواع وامهای دانشجویی و پس از آن، صورت نزار خویش را ملتهب نگاه میدارند!!.

توقعات جامعه از پزشکان ایشان را بیمار میکند، پزشکانی که خود را درقلب حوادث روزگار و جبهه ی زنده ی پس از جنگ-مراکزدرمانی- قرا رداده اند.

مرکز آسیبهاو جراحتها و رنجها و غمها درعین حال مکانی مقدس که تقدسش روزبروز بیشتراز کف می رود.

“هرکس انسانی را نجات بخشد ،جامعه ای را نجات بخشیده”تصورمن براینستکه عمده ی کارمندان یک بیمارستا ن بهشتی اند،اما کمتر با حضور باور آن می زیم.

قله های صعبناک و دژهای خطرناک بیمارستانها را قداستزدایی کرده اند،چرا که پزشکان و پرسنل بیمارستانها را قداست زدایی کرده اند.

کمتر کسی به اندازه ی پرسنل بیمارستان درطول زندگی اش با این همه غم و اندوه و رنج مواجه میشود.حتی درنیمه های شب درحالیکه نای راه رفتن روی دوپا را نداشته و هنوز شام نخورده ،از یک پزشک یا پرستار همه انتظار خوش برخوردی و خوش خلقی دارند،با کدام حمایت،کدام دلگرمی؟،کدام خسته نباشید؟

(همکاران خوب من،واقعا خسته نباشید،دست مریزاد!!)

پایگاه آلام بشری و سربازان بی حمایت

 دانش آموز ممتازدبیرستان زمانیکه دررشته پزشکی پذیرفته شده و کوله پشتی بدوش به سمت دانشگاه عزیمت میکند ،هنوز نمیداند چه گردنه های صعب العبوری پیش روی دارد.هنوز بیست و اندی سالش نشده که به پایگاه آلام بشری وارد شده و شاهد بدترین شکایات و آلام و رنج کشیدنها ی بشر میگردد ومهمتر ازآن شاهد هرروزه ی مرگ درپشت پرده ی زندگی.

هرروز باید جاده ی خوابگاه یا محل مسکونی اش تا بیمارستان را گز کند ، و شاهد این ماجرا ی غم انگیز باشدو این قصه ای است برای تمام فصول! زندگی اش.

توجه داشته باشیم که او رباط نیست یک انسان مجهزبه تمامی هیجانها ی معمول آدمیزادگانست ،هرچند بعدها ممکن است هیجانات اش غیر معمول شده و سر CPRخنده اش بگیرد!!.

درکدام واحد آموزشی به او آموزش داده شده که با این همه تهاجم غمناکی و دردمندی درطول شبانه روز چگونه مواجه شود.او براستی دراین راه تنها ست و وزرات متبوع تنها این منت برزگ را برسر اوداردکه اجازه ی تحصیل در پزشکی را به او داده و ظاهرا احساس مسوولیتی در مورد فوق-حمایت-نمیکند.

درچندمطالعه ی داخلی تاکنون شیوع و وقوع بیماریها و مرگ درمیا ن دانشجو یان و پزشکان بررسی شده است؟

شخصا شاهد فوت و بیماری تا ده درصد از دوستان و همراهان و همکارانم بوده ام-به نوعی برگریزان-.(ازصمیمی ترین دوستانم دردوره ی دبیرستان ونزدیکترین رقیب تحصیلی ام دراطاق عمل درحالیکه مشغول جراحی بوده فوت نموده) .آیا این حد از وقوع بیماری و مرگ ارتباطی به شغل طبابت و ارتباطات وسیع اش با بیماران ندارد؟

پزشک و دانشجوی پزشکی باید تحبیب شوند

درسالهای اخیرباز شدن پای افراد نامحرم به عرصه ی طبابت بسیارفزونی گرفته که متاسفانه! پستهای حساسی نیز به ایشان سپرده شده.مدیریت یک دانشگاه یا دانشکده ی پزشکی به مثابه ی یک پادگان یا سربازخانه ،بدوی ترین،خشن ترین و غیر اخلاقیترین وغیر انسانی ترین شیوه ی مدارا با دانشجویا ن زحمتکش این عرصه است که درصورت ساده ترین اعتراضی تهدید به اخراج،شده و به روزه ی سکوت کشانده میشوند.بخش عظیمی ا زسلسله ی ناملایمات به شیوه ی برخورد بیمارگونه ی اهالی این حرفه با یکدیگر مربوطست -که خویش قربانیان این نظام معیوبند و استاد و آموزنده ی مناسبی نداشته اند-

بخش دیگر به همین نامحرمان به لباس محرم ملبس شده ای برمیگردد که تا مدارج بالای پزشکی را نیز به طرق مختلف اخذ کرده و پستها ی سازمانی کلیدیرا اشغال! نموده اند و شیوه ی اداره ی سیستمی که بدیشان سپرده شده را سرکوب و رعب و زور تعریف نموده اند.درحالیکه دانشجویان پزشکی به یک کارت آفرین دلخوشند وبه یک خسته نباشید،روزه ی خستگی خودرا افطار میکنند.

آفرین و خسته نباشید برای ایشان به مثابه ی دستگاه تغلیظ اورانیم انگیزه است و با مولتی ویتامین تحبیب،مراقبت و حمایت سرشارازانرژی میگردند. بیشتر گله ی من از خودمان است .اگر همرا ه بیمار اجازه میدهد که پزشک را به ضرب کتک بگیرد ،دلیلش اینستکه ما خودمان قبلا یکدیگر را از مواضع و درمواقع گوناگون به باد کتک گرفته ایم.

ما عمده ی عمر خودرا دربیمارستان و دانشگاه طی میکنیم.غرائزمان مجالی برای برون ریزی درخارج از این حیطه را ندارد .اما وقت بگذاریم .بجای استفاده از دانشجو بجای سیبل انتقادو پرخاشگری ،خودمان راجای دیگر تخلیه کرده و پاک و پاکیزه وبا وضوءبه مراکز آموزشی-درمانی وارد شویم.

“جاودان باد سایه ی انسانهایی که شادی را علت اند،نه شریک

و غمها را شریک اند نه دلیل”

سـرا پا اگـر زرد و پژمـرده ایم………………… ولـی دل به پاییـز نسپـرده ایم

چــو گلـدان خالـی لـب پنجـره………………. پر از خاطـرات تـرک خـورده ایم

اگـر داغ دل بــود مــا دیـده ایـم…………….. اگـر خون دل بود مـا خورده ایـم

اگـر دل دلیــل اســت آورده ایـم…………… اگـر داغ شـرط است ما برده ایم

اگــر دشنــه دشـمنـان گــردنیـم………… اگــر خنجــر دوستــان گــرده ایـم

گواهــی بخــواهید اینـــک گــواه……….. همین زخم هایی که نشمرده ایم

دلـی سـربلند و ســری سر به زیر……. از این دست عمری به سر برده ایم

قیصر امین پور عزیز

 

منطق فازی در پزشکی

منطق فازی درپزشکی

قبل از هر توضیحی در مورد منطق فازی، صلاح است جستاری به منطق ارسطویی یا کلاسیک داشته باشیم.درمنطق ارسطویی استدلال بر سه شق است،شامل:

  • قیاسی(syllogism)
  • استقرایی (induction)
  • تمثیلی(analogy)

استدلال نوع قیاسی دو تیپ است:

  • اقترانی (categorical)
  • استثنایی(hypothetical)

هرقیاس مشتمل بر دو مقدمه و یک نتیجه است،به نحوی که :

Minor premiss + magor premiss conclusion(فرمول 1)

که به مینور صغری و به ماژور،کبری گفته می شود!!(صغری،کبری کردن از همین جا می آید!!).

مقدمه های ذکر شده یک قضیه یا propositionاند،که سه عنصردارد:subject + predicate +particle

وبرحسب موضوع(subject) چهار تیپ داشته که تیپ چهارم اش (محصورات اربعه- quantifiers) خودچهارساب تایپ دارد:

universal affirmative

universal negative-

particular affirmative-

particular negative-

حتما خسته شدید!.لازم نیست این موارد را به خاطر بسپارید.اما بحث را تا به آخر پی بگیرید،تابه نتیجه برسیم.راه زیادی نمانده است.

با جاگذاری اقسام quantifiersدرفرمول 1 ،شصت و چهار فرمول فکری یا 64 راه استدلال بوجودمی آید،که تنها 19مورد،معتبر( (valid میباشند.درواقع تنها دراندیشیدن به طرق قیاس اقترانی حدود 600 درصد احتمال دارد،ما راه را به خطا برویم درحالیکه ظاهرا درحال استدلال باشیم!(و این تنها درمورد صورت قضایا است و قرار نیست وارد بحث محتوا شویم،جایی که استدلال تنها بر حسب غرض استدلال کننده 5 تیپ میابد- صناعات خمس – که “برهان” و “سفسطه” دو مورد از آن 5 تاست).

این از قیاس اقترانی.

قیاس استثنایی خود تنها 8 مورد،معتبر دارد. جمعا درروش قیاسی استدلال که معتبرترین نیز هست(درمقایسه با استقراء و تمثیل) ،19+8=27نحوه برای درست استدلال کردن، صرفا بر اساس صحت صورت قضیه وجود دارد!(پس خیلی مواظب باشیم سردیگران و مهمتر ازهمه ،سرخود کلاه نگذاریم!!)

منطق فازی که درست اش fuzzy می باشد،درسال 1965 برای نخستین بارتوسط دکتر لطفعلی عسکرزاده، “یک مهندس برق آمریکایی، با جهتگیری ریاضیاتی، با تبار ایرانی، متولد روسیه” مطرح وبه جامعه ی علمی دنیا راه

یافت. وی یکی از پژوهشگرانی است که دارای بیشترین یادکرد (Highly-Cited) در مقالات علمی دنیا می‌باشد. با توجه به نقش منطق فازی در پیشرفت‌های نظری و عملی علم، نام پروفسورعسکرزاده معروف به” زاده” در کنار فیلسوفان تاریخ علم ازجمله ارسطو بنیانگذار منطق صفر و یک و افلاطون  ثبت شده‌است.

منطق فازی می گوید: (مطالب ذیل برداشتی است از نوشته ای بنام منطق فازی به زبان ساده   نوشته شده توسط: معصومه ریحانی)

هر نوع بیان واقعیت، یكسره درست یا نادرست نیست. حقیقت آنها چیزی بین درستی كامل و نادرستی كامل است. چیزی بین یك و صفر، یعنی مفهومی چند ارزشی و یا خاكستری. حال فازی چیزی بین سیاه و سفید، یعنی خاكستری است. منطق فازی در برابر منطق باینری یا «ارسطویی» كه همه چیز را فقط به دو شكل سیاه و سفید، بلی و خیر و صفر و یك می‌بیند، قرار دارد. این منطق در بازه بین صفر و یك قرار داشته و با دوری از مطلق‌گویی (فقط صفر یا یك) از مقدار تعلق عضوی به مجموعه بحث می‌كند. مثلا یك فرد 40ساله، 15درصد به مجموعه جوان، 70درصد به مجموعهمیانسالان و 25درصد به مجموعه پیران تعلق دارد. این منطق مطلقا نمی‌گوید كه مثلا فرد موردنظر میانسال است .مجموع تعلق‌ها الزاما برابر یك نیست.

منطق ارسطو، اساس ریاضیات كلاسیك را تشكیل می‌دهد. براساس اصول و مبانی این منطق، همه چیز تنها مشمول یك قاعده ثابت می‌شود كه براساس آن، هر چیز یا درست است یا نادرست. منطق ارسطویی دقت را فدای سهولت می‌كند. نتایج منطق ارسطویی، «دوارزشی» و «درست یا نادرست»، «سیاه یا سفید» و «صفر یا یك» می‌تواند مطالب ریاضی و پردازش رایانه‌ای را ساده كند .

منطق فازی، جهان‌بینی جدیدی است كه به رغم ریشه داشتن در فرهنگ مشرق زمین، با نیازهای دنیای پیچیده كنونی بسیار سازگارتر از منطق ارسطویی است. منطق فازی، جهان را آن‌طور كه هست به تصویر می‌كشد. دنیایی كه ما در آن زندگی می‌كنیم، دنیای مبهمات و عدم قطعیت است. مغز انسان عادت كرده است كه در چنین محیطی فكر كند و تصمیم بگیرد و این قابلیت مغز كه می‌تواند با استفاده از داده‌های ناصحیح و كیفی به یادگیری و نتیجه‌گیری بپردازد، در مقابل منطق ارسطویی كه لازمه آن داده‌های دقیق و كمی است، قابل تامل است.

واژه «فازی» در فرهنگ لغت آكسفورد، به معنای «مبهم، گنگ، نادقیق، گیج، مغشوش، درهم و نامشخص» آمده است. معانی دیگری مثل كركی، درهم و برهم، پرزدار، تیره و نامعلوم نیز از جمله معانی دیگر واژه فازی است.

در مجموع، واژه فازی به «مفاهیم فاقد مرز دقیق» اشاره دارد .فازی بودن به معنای چندارزشی بودن است و در مقابل منطق دو ارزشی كه در آن برای هر سوال و یا مفهومی تنها دو پاسخ و یا حالت (درست یا نادرست سیاه یا سفید) می‌تواند وجود داشته باشد، قرار می‌گیرد. در واقع منطق ارسطویی را می‌توان حالت خاصی از تفكر فازی به حساب آورد.

منطق فازی معتقد است كه ابهام در ماهیت علم وجود دارد. برخلاف دیگران كه معتقدند كه باید تقریب‌ها را دقیق‌تر كرد تا بهره‌وری افزایش یابد، لطفی‌زاده معتقد است كه باید به دنبال ساختن مدل‌هایی بود كه ابهام را به عنوان بخشی از سیستم، مدل كند.

در سیستم‏های دارای عدم قطعیت زیاد و پیچیدگی‌های بالا، منطق فازی روشی مناسب برای مدلسازی به شمار می‌رود.

پس از این آشنایی اجمالی با منطق کلاسیک و فازی،نظری به سیطره ی منطق فازی درپزشکی بالینی می اندازیم(درحد ذکر چندمثال):

اصطلاحی مثل viarl syndromeرا درنظر بگیرید،که یکی از تشخیصهای شایع درپزشکی است.این نام قلمبه و به ظاهر با مسما درواقع مطرح کننده ی تشخیص خاصی نمیباشد که حاکی از گروهی از تشخیصها یا بیماریهاست که علائم مشابه و خوشبختانه درمان مشابهی دارند. لذا پزشک اغلب با رصد کردن آن مجموعه از علائم و مطرح کردن فازیک اصطلاح سندروم ویرال به مدارا با بیماری می پردازد،درحالیکه دغدغه و نگرانی خاصی هم ندارد.اما اگر با وسواس بخواهی از او نام دقیق بیماری مبتلا به را بپرسید،کسی واقعا نمیداند.اما این نادانی چندان هم مضرنیست!، و اغلب درسایه ی یک جاده ی تاریک شبانگاهی از تشخیصی مبهم (fuzzy) هم میتوان به مدارا با بیمار و بیماری پرداخت.

درست همیمن اتفاق زمانی می افتد که برای بیمار تتشخیص fever without a focusگذاشته می شود به معنی لفظی “تب بدون کانون” و معنای واقعی اش این است که درواقع “هیچ تشخیصی برای بیماری موجود نمیباشد”.با این وجود آیا این بیماران از گردونه ی زیج موارد قابل کنترل توسط انسان خارج و به ایشان اجازه ی احاطه برما داده میشود؟پاسخ این است:خیر!.

ما با استمداد از نوعی منطق فازیک،حتی با این موارد غیر قابل تشخیص نیز برخورد آکادمیک کرده و برایشان اپروچی فازیک داریم.به نحوی که با اجرا ی چند برنامه ی ساده غالب بیماران را از درغلتیدن به شرایط صعب ،می رهانیم.

همینطور است باب بسیاری از بیماریهای توام با ورم مفاصل یا آرتریت، ناخوشیهای روانپزشکی، اکثر موارد گاسترو انتریت، و مقوله ای بنام : “بیماری تک بطنی” که ازجمله بیماریهای پیچیده درحیطه ی کاری کاردیولوژیستهای کودکان است.

درمود بیماری اخیرغالب اوقات ساختمان دقیق تک بطن موجود قابل تشخیص نیست و یا تعیین اینکه دریچه ی موجود ازچه نوع است.اما با نوعی نگاه فازیک،تصمیم به مداوا درحد جراحی های سنگینی چون گلن و فانتن گرفته می شود.

نتیجه اینکه ما درابتدای راهی طویل دررسیدن به حقیقت ازجمله حقایق موجود درپزشکی هستیم.روزگاری تصور می شد که درداخل رگهای انسان هوا جریان داشته باشد، و مدتها طول کشید تا گردش خون کشف شد!!،آنهم نه توسط “هاروی” که توسط یک پزشک بخت برگشته که بابت ادعایش درآتش سوزانده شد!!(نامش درخاطرم نیست).

به تدریج تصور انسان درباب بدن خویشتن به واقعیت نزدیکتر شد،اما همواره قدمهای او درمورد علاج دردهای خویشتن بسیار جلوتر از دانش اش از واقعیت وجودی بدن خود و بیماریهایش بوده است و این به مدد منطق استقرایی و مدلهای منتج از منطق فازیک اش بوده،و چه وقتها بیماران را بر اساس توجیه هایی که درنظر پزشکان امروزی(کلاسیک)خنده دار به نظر می رسد،با موفقیت درمان هم میکرده اند.نمونه ی این تعبیرات و توجیه ها درپزشکی مجددا احیاء شده ی سنتی کم نیستند!!،اما واقعا عمل میکند!.

جمع بندی:

– گاه چاره ای جز اینکه بر اساس آنچه ظاهرا موهومی است،عمل کنیم نداریم

– به به ظاهرموهومات طب سنتی بیش ازاینکه هست احترام بگذاریم،چرا که مدلهایش واقعا پاسخگو بوده و هست

– با منطق فازیک آشنا بوده، نقش آنرا و علت وجودی آنرا درپزشکی نوین(طب کلاسیک) بشناسیم و بدانیم.اینگونه بهتر متوجه میشویم که چرا برخی از بیماریها با اینکه درتقسیم بندیهای طب نوین مرتب جایشان تغییر میکند(خصوصا اختلالات روانپزشکی)و دسته بندی جدیدی پیدا میکنند،اما درمانشان همواره تابع الگوهای مشخص و موفقی از درمان بوده است.

قطعيت در تشخيص

قطعيت در تشخيص

عملكرد يك پزشك در يك تقسيم بندي ساده دو تاست:

  • تشخيص
  • درمان

جمله ي معروفي هست كه مي گويد تشخيص مساوي است بادرمان. يعني تشخيص كه مشخص شود درمان هم مشخص ميگردد.عمده ي تلاش فكري يك پزشك تازمان رسيدن به تشخيص است. بعداز آن با وجود پروتكلهاي درماني زحمت فكري زيادي لازم نيست.

ازسنتي ترين اپروچهاي كماكان كارآمد در رسيدن به تشخيص ،مساله ي طرح كردن تشخيصهاي افتراقي و R/oكردن شان( به ترتيب )است.طرح تشخيصهاي افتراقي تنها اختصاص به دستگاه منطقي يك پزشك ندارد و هركسي كه بگونه اي شغلش عيب يابي يا كشف حقيقت است به چنين نظام فكري اي محتاج بوده و يا از آن بهره مي گيرد.

اما تشخيص افتراقي(differential diagnosis) چيست؟

 قبل از بيان تشخيص افتراقي لازم است توجه كنيم كه انسان به مثابه ي شناساگريا subject (دراينجا انسان = پزشك) دربررسي حقيقت هر موضوع “تصورات”ي (presentation) دارد كه بايد به اصطلاح منطقيون تصديق شان (judgment) نمايد.

پس از ارزيابي(processing) كه پروسه ي تعقل را درواقع تشكيل مي دهد،چهار حالت ايجاد ميگردد:

-يقين: يعني تصور و تصديق يگانه ميشوند(صددرصد)

-ظن: يعني احتمال تصديق بيش از رد آن است

-ترديد: يعني تصديق و رد به يك احتمال مطرح اند

– وهم: يعني احتمال تصديق كمتر از احتمال رد آن است

برگرديم به مساله طرح تشخيص افتراقي:

دربرخورد با يك بيمار زماني كه مجموع علائم را مثل قطعات يك پازل دركنار يكديگر ميگذاريم ممكن است به مرحله اي برسيم كه برخي پازلها غايب باشند و امكان دسترسي به آنهارا هم نداشته باشيم(مثلا يك آزمايش ويروس شناسي خاص).

درست مثل زماني كه فردي را از دور ديده و شك داريم كه دقيقا كيست؟ممكن است نويد/حسن/رضا/ و يا كاظم باشد.

اين چهار مورد درواقع تشخيهاي افتراقي ما هستند. براي رسين به تشخيص چه بايد بكنيم؟. يا بايد صبركنيد كه فرد نزديكتر گردد(درمورد بيماري: علايم بيماري واضحتر شود). يا ينكه ازوسايل تشخيصي مثل دوربين جهت ديدن فرد استفاده كنيم (درپزشكي :استفاده از وسايل كمك تشخيصي مثل گرافي ،آنژيو،…) كه ممكن است باز چند حالت پيش آيد. يا به تشخيص قطعي برسيم و دقيقافرد را بشناسيم كه مثلا رضا است. يا با درجه پايين تر يقين مثلا بگوييم كه “با احتمال بالا” اين فرد رضاست. وممكن است آن فرد از صحنه غايب شود و درنهايت هرگز با اطمينان صددرصد نتوانيم بگوييم كه رضا بوده يانه .

درتشخيصهاي پزشكي نيز وضع به همين منوال است و در برخي بيماريها ميتوان به تشخيص قطعي رسيد و دربرخي ديگر با بكارگيري بهترين روشها و امكانات حداكثر بتوان “بالا ترين احتمال تشخيصي” را مطرح كرد.مثلا برخي بيماريها روش تشخيصي قطعي دارند. به عنوان مثال با انجام آزمايش ويروس شناسي نمونه ي بافتي ميتوان قطعا گفت كه فلان بيماري ويروسي دركار است اما درمورد بيماري اي مثل QT طولاني با پركردن جدول scoreبندي مربوطه حداكثر بتوان high probability رامطرح كرد واصلا سه حالت بيشتر ندارد: high probability/middle probability/low probability

و صحبتي از تشخيص قطعي دربين نيست. شايد روزي با آمدن آزمونهاي ژن شناختي مربوطه وآنهم درصورت دردسترس بودن بتوان به تشخيص قطعي رسيد.

(Catalogue Based References (‍CBR

كافي است از يك دانشجوي دوره ي فوق تخصصي درپزشكي (به عنوان كسي كه كليه مراحل تحصيلي نظام آموزش پزشكي را گذرانده است)خواسته شود كه چارچوب طرح درس يك كتاب پزشكي مرجع را درسطوح عمومي،تخصصي و فوق تخصصي جداگانه شرح دهد. نيازي به تفكيك نيست!.كتب مرجع در تمام سطوح،همگي از يك چارچوب تبعيت ميكنند كه شامل سرفصلهاي ذيل مي باشد:

تعريف، اتيولو‍‍ژي، اپيدميولوژي، فيزيولوژي، فيزيوپاتولوژ‍ي،پاتولوژي،علايم باليني،آزمايشات،تشخيص،تشخيص افتراقي،درمان،پروگنوز.

با كمي تعديل رفرانسهاي پزشكي از اين ساختار بهره برده و هر تيتر با مطالبي طبعا مفيد و به روز پر مي شود.

اما آيا مطالبي كه با اين چينش به خورد دانشجو داده مي شود و تحويل او ميگردد با ساختارفكري باليني او سازگار است و نياز او را دريافتن راهي براي اپروچ تشخيصي و درماني به بيمار بي واسطه مي گشايد؟

اين كتابها بيشتر به كاتالوگ شبيهند تا كتاب كار و در آنها كمتر به شيوه اي كه يك كارآموز عملي مي انديشد صحبت شده است.انگار بنا براين گذاشته شده كه به دلايلي دانشجو راه رسيدن به تشخيص درست را مي داند – و آنرا فاكتور گرفته –و به تزريق دانش صرف درخصوص بيماريها به او مي پردازد.

مطالبي كه اينگونه به ساختار رختاويزگونه ي كتب مرجع آويزانند را نميشود براحتي به قالب تن فكر پرسشگر دانشجو اندازه كرد.

يا دانشجو بايد شيوه ي تفكرباليني خود را تسليم كند(خطاي بزرگ!) و يا كتب بايد به شكلي نوشته شوند كه با قواره ي تفكر مبتني برحل مساله ي دانشجو جور درآيند.(راه سوم اين است كه دانشجو تلاش كند تا بعد از صرف ساعتها مطالب را به صورتي كاربردي بازچيني نمايد.كاري بسيار وقت گير و كم بهره).

چينش مطالب كتاب به چنين طرزي و يادگيري مطالب اش بر اساس همان چينش ازدانشجو يك دايره المعارف گويا ميسازد.كه به عنوان مثال قادر است راجع به فلان بيماري اسهال دهنده –مثلا شيگلوز – تا جد و پدرجد ميكروب ايجادكننده را هم ذكر نمايد،اما قادرنباشد برخورد مفيد درعمل(باليني) با بيمار اسهالي راكامل توضيح دهد.نتيجه اينكه دركشورهايي مثل كشور ما جاي خالي اين مطالب با برگزاري كارگاهها و نوشتن كتابچه هاي مربوطه پر مي گردد.(كه البته قدمي است ارزنده).

حتي در كاتالوگ يك يخچال نيز حداقل يك صفحه راجع به اپروچ به برخي مشكلات شايع آمده و آنقدركاربردي ذكر شده كه خريدار قادر است چندمساله ي شايع را عيب يابي و اصلاح نمايد.

متاسفانه اين طرز چينش كتب مرجع نه تنها تفكردانشجو را از تحليلي به نظري سوق خواهد داد كه درجه اهميت مطالب در ذهن اورا نيز به نحوي يكسان سازي خواهد نمود. به نحوي كه قادر نخواهدبود بين اهميت نقش فلان ژن درفلان بيماري كه دردست تحقيق است ومعاينه ي كليدي كه دربرخورد با همان بيمار بايد به عمل درآورد فرق بگذارد.

نكته ي بسيارمهم ديگري كه دركتب مرجع از آن غفلت شده- و ورود به آن مارا به حيطه ي مديريت آموزشي سوق خواهد داد كه قصد دخول به آنرا نداريم- جاي خالي “مطالبي جهت مطالعه” است.به نحوي كه نگارشگران كتاب با مشخص كردن و مجزا كردن مطالب كاربردي و سرلوحه قراردادن آنها براي تحرير كتاب،مطالبي كه دربالين بيمار به كار نمي آيد را به حيطه اي مثلا بنام “جهت مطالعه”درغلتانند،تا هم به دانش نظري افراد افزوده شود و هم دانشجويان از ايده هاي تحقيقي بي خبر نمانند.

متاسفانه يكي از تلاشهاي دانشجويان ضمن خواندن كتب مرجع تلاش برا ي چارو كردن مطالب كاربردي و جداكردنشان با الك وسواس از مطالب غير كاربردي و باز نويسي همه ي مطالب مجددا درفترچه هاشان است كه وقت و انرژي گزافي را ازايشان هبا خواهد نمود.

پيشنهادات:

– تغيير نحوه ي نگارش كتب مرجع

– اگر مورد فوق موفق نبود،بومي سازي نگارش كتب بطور رسمي و معرفي آنها به عنوان مرجع آزمون دانشجويان

مدلي براي درك آب و الكتروليت

(اين نوشته تنها يك مدل است،نه يك نظريه!)- باهمكاري آسا رادگودرزي
اگر از من بپرسند مهمترين مبحثي كه دردوران پزشكي خواندم چه بوده،خواهم گفت مبحث آب و الكتروليت.واگربخواهم نقطه ي مشترك تمام شاخه ها و زيرشاخه هاي پزشكي را نام ببرم ،باز هم خواهم گفت آب و الكتروليت.از ارتوپدي تا قلب و حتي راديولو‍ژي!.ازمهمترين دغدغه هاي راديلوژيستها حين تجويز كنتراست(ماده حاجب)،شايد همين توازن آب و الكتروليت باشد.اما چرا اينقدر اين مقوله مهم است.آيا همين كه بگوييم 55-50 درصدپيكر بالغين و 80درصد پيكر نوزادان را آب تشكيل مي دهد كفايت مي كند؟
قصد دارم با تعريف كردن داستاني خيالي(يك مدل)،نگاه متفاوتي را به موضوع ايجاد كنم.فرض كنيم آدمي درابتداي خلقت تنها يك سلول شناوردرآب بوده.همانجا ميخورده و دفع ميكرده و مستقيما از آفتاب بهره مي برده است.نيازي به تشريح ساختار يك سلول نمي بينم. دراين حوضچه بجز آب مواد ديگري نيز بايد براي زيست وجود داشته باشند.شامل الكتروليتهاي سديم و پتاسيم،كلسيم و منيزيم و..اين اساس خلقت است.ريشه ي يك گياه نيز درمحيطي قادر به ادامه ي زيست خواهد بود كه آغشته به رطوبت بوده و درصد مشخصي از اين املاح را داشته باشد.
دراين حوضچه املاح لازم از ديواره ي خاكي حوضچه به تدريج به درون آب حوضچه تراوش كرده، غلظت موردنياز املاح را تامين مي كند.يك بده بستان ساده بين خاك و تكسلولي به وساطت آب، كه اساس خلقت است.

نقاشي از آسا رادگودرزي (البته تو بچگیاش 🙂 )

آب يا مايع درهمه جا هست.هيچ ساخته دست بشر نيزبدون حضورآب شكل نگرفته.حتي يك ماشين به سادگي دوچرخه بدون حضورروغن (مايع)بي مصرف خواهد ماند.اتومبيلها نيز بايد بطور مرتب جهت تامين يا تعويض سيستم مايعاتشان شامل آب رادياتور،شيشه شور،روغن موتور،روغن هيدروليك و…بازديد شوند والا از كارخواهند افتاد.اساس خلقت آب است!
دراين مرحله، تك-سلول آدمي درنقطه اي از سيكل جهاني آب و الكتروليت قرار دارد.(به مقوله سيكلهاCycles—واهميت شان درخلقت ودرپزشكي ،درجايي ديگر خواهم پرداخت).و درواقع آب و الكتروليت مستقيما از او عبور ميكنند.

 

نقاشي از آسا رادگودرزي (البته تو بچگیاش 🙂 )

درواقع هم اكنون بخش زيادي از عالم خلقت كه همان موجودات تك سلولي باشند به همين منوال درحال ادامه ي حيات اند.حال فرض كنيم كه اين تك-سلول هواي گشتن درعالم به سرش بزند و بخواهد دنيارا فتح كند.بخواهد از درون گودال كوچك خويش بدرآمده و به سياحت دنيا بپردازد.چاره چيست؟.شما اگرخالق باشيد و بخواهيد به خواسته اين تكسلولي جامه ي عمل بپوشانيد ،چه خواهيد كرد؟
طبعا دروهله ي نخست اين تك سلولي نياز به تكثير و افزايش توده خواهد داشت و پس از آن تمايز و تقسيم بندي وظايف،درست مثل يك شهر.لازم است تك سلولي گودال كوچك خويش را هم همراه ببرد،تابا آن رفع عطش و گرسنگي نمايد

.
نقاشي از آسا رادگودرزي (البته تو بچگیاش 🙂 )

توده ي سلولي، نياز به پا(براي جابجايي)،پوسته اي براي جلوگيري از خروج آب(پوست)،ورودي براي واردكردن سوخت(ريه ها و دستگاه گوارش) و خروجي براي دفع موادزايد(ريه ها و كليه ها و روده ها و پوست) ودرنهايت سيستمي براي مديريت(دستگاه اعصاب مركزي) خواهد داشت.ضمن اينكه لازم است مجهز به دستگاهي براي تحويل سريع و بموقع عناصر مورد احتياج ورساندن سريع مواد زائد به جايگاههاي دفع باشد(دستگاه گردش خون).
اين توده از سلولها با اعمال اختصاصي خويش هنوز همان تك-سلول اند، با احتياجات ويژه اش به آب تازه،الكتروليت و PHيا اسيديته ي مطلوب.درحاليكه ديگرامكان دسترسي مستقيم براي تك تك شان به مواد مورد احتياج وجود ندارد.مواد لازم از طريق سيستمهاي جذبي به خون وارد شده و دركسري از ثانيه به ايشان تحويل مي شود.گويي كه تك تكشان درتماس مستقيم با كل كائنات باشند.
هنوز لازم است كه ميزان آب مورد احتياجشان تنظيم باشد.خاصه با شوري مطلوب و پتاسيم مناسب و كلسيم و منيزيم مورد احتياج واسيديته ي قابل تحمل.
اساس خلقت آب و نمك است(و يا شايدبه بيان دقيقتر بشود گفت سرم رينگر است).بذرگياه نيز براي رشد به سرمي با غلظت مناسب از سديم(نمك)،پتاسيم،كلسيم و منيزيم و ساير املاح وPHمناسب احتياج دارد.حتما لفظ كود پتاس يا نيترات به گوشتان خورده است.اينها همانهايي اند كه دربدن همه ي حيوانات ازجمله انسان وجود دارند.با نگاه ازين زاويه درمورد نقش آب و املاح درحيات توجه به قضيه ي “آب و الكتروليت” (و”اسيد وباز”) ديگر بديهي بنظر مي رسد.
هريك از ما گويي درياچه اي شناوريم. يا موجودي آبزي هستيم كه محيط زيست خودرا همراه خويش حمل ميكند.درياچه هايي متحرك بر روي دو يا چهار پا،يا ايستادهه درقامت يك درخت!.
ودر طول روز مدام چند بار خويش را احياء ميكنيم.(autoresuscitation). به خويش آب تزريق ميكنيم،البته با ليوان و از طريق دهان.و الكتروليتها را درقالب ميوه هاي خوش مزه كه بسته ي اپسونيزه شده ((opsonized املاح اند جذب ميكنيم.تا :
اولا:درياچه ي پيكرمان چون درياچه ي اروميه نخشكد وسهم آب بدنمان همان حدود50تا60درصدباقي بماند
ثانيا:غلظت نمك آن متعادل باشد(130تا150ميلي اكي والان درليتر) .
(درغلظت پايين تر تكسلولهايمان مي پاشند- شبيه آلوخشكه كه درآب خيسانده شده باشد- و درغلظتهاي بيشترچروكيده ميشوند)
ثالثا:ميزان پتاسيم و كلسيم نرمال داشته باشيم تا سيستم الكتريكي و اساس ارتباطات درون بدنيمان كه همانا اعصاب باشد،با بهترين كيفيت به تبادل اطلاعات بپردازد.
درواقع دراين بستر آب و نمك (و ساير الكتروليتها) است كه ارگانها درحال فعاليت اند و پس از شناخت كامل اين بستر است كه بايد به شناسايي مجزاي ساختار و عملكرد ساير ارگانها بپردازيم.
ما محلول آب و نمك و املاحيم!
حالا سوال اين است كه چرا نبايد حواسمان به آب و الكتروليت باشد؟.
بيماري كه درشوك هيپوولميك است درواقع زيست محيط اصلي خود را از دست داده و ميدهد،درياچه ي آب ونمك خويش را.و اين درياچه و حوضچه از خود قلب يا مغز حياتي تر است.دراين مرحله فقط بايد به بيمار آب و نمك(نرمال سالين)رساند،نه چيز ديگر،نه حتي داروهاي محرك قلب و عروق.
دربيمار اسهالي كه گويي پوسته ي محافظ درياچه شكافته و درياچه درحال تخليه شدن است،نيز بايد بامحلولهاي آب ونمك به داد بيماررسيد(نرمال سالين يا ORS).و حتما بايد ضمن تجويز آب حواسمان به غلظت مناسب املاح درونش نيز باشد.چراكه رقيق شدن آب و نمك بدن(هيپوناترمي) يا برعكس غليظ شدن آن (هيپرناترمي)منجربه عوارضي چون ادم مغزي يا demyelinizationخواهدگرديد.غلظت نامناسب الكتروليتهاي عصبي مثل پتاسيم و كلسيم نيز به تشنج خواهد انجاميد.

نقاشي از آسا رادگودرزي (البته تو بچگیاش 🙂 )