نوشته‌ها

نکاتی پیرامون دردقفسه سينه دركودكان

دردقفسه ی سینه شکایت رایجی درکودکان است،چقدراین مساله راجدی بگیریم؟

پاسخ: دردقفسه سینه درکودکان دارای لیستی ازعلل است که جز چندمورد نیازمند پیگیری جدی نمی باشند.نگرانی اصلی والدین این است که مبادا این درد منشا قلبی داشته باشد.

آیادرد قلبی درکودکان شایع است و چنین موردی داریم؟

پاسخ: شایع نیست ،اما چندبیماری وجودداردکه میتواند منشا درد قلبی درکودکان باشد.درواقع زمانی که کودکی با شکایت دردسينه نزد ماآورده میشود،شایعترین تشخيص یک بيماري غیرقلبی است اما مهمترین تشخیص،يك بيماري قلبی. که بایداز سایرعلل افتراق داده شود.

علل درد قفسه سینه درکودکان به ترتیب شیوع کدامندوچگونه میشوددردقلبی را ازغیر قلبی باز شناخت؟

پاسخ: شایعترین علت درد عناصر تشکیل دهنده ی قفسه سینه است نه مربوط به احشا درون آن،مثل درد دنده ها،اعصاب بین دنده ای،استخوانچه ی کوچک زیر جناق بنام گزیفویید،خود جناق، پرده های اطراف ریه که درواقع سطح داخلی قفسه را تشکیل میدهد.

وشایترین علت درد قفسه سینه به دردغیراختصاصی قفسه سینه مشهوراست،که درآن عنصر دقیق ایجاد کننده ی درد دقیقا معلوم نیست و اهمیتی هم ندارد.

مهم این است که ما درد با منشا قلبی را درابتدا ازدردغیر قلبی افتراق دهیم که علایمش با درد قلبی بزرگسالان چندان تفاوتی ندارد و عبارت است از یک درد سنگین فشارنده،ارجاعی،درسمت چپ قفسه که با فعالیت تشدید و با استراحت بهتر میشود و همزمان کودك پریده رنگ و خیس عرق میگردد.دردهای تیز نقطه ای درحال استراحت كه با نفس کشیدن تشدید شوند عمدتا منشا غیر قلبی دارند جز یک مورد استثنایی که التهاب پرده ی اطراف قلب یا پریکاردیت می باشد.ازویژگیهای آن این است که درحالت درازکش درد بدتر میشود وكودك تمایل به نشستن دارد.

آیا همه ی موارد درد قفسه سینه غیرقلبی درکودکان بی اهمیت اند؟

پاسخ: خیر،گاه یک صدمه به قفسه ی سینه ممکن است با شکستگی دنده ها همراه باشد یا با صدمه به ساختمان خود قلب هم همراه گردد که بایدجدی گرفته شوند.درتصادفات به دلیل درد شدیدی که فرد در دنده های خودحس میکند براحتی ممکن است پارگی عناصر قلبی مثل حفرات ودریچه ها و حتی پارگی آئورت (شاهرگ اصلی) نادیده انگاشته شوند و بیمار ازین بابت متضرر گردد.

یا گاه التهاب عفونی یک دنده درکار است(استئومیلیت)که نباید به سادگی از کنارآن گذشت.

مساله ی دیگراینکه درد با منشاغیرقلبی گاهی تنها علامت بیماری آسم درکودک میتواند باشدو با ید این سرنخ را تا اثبات وجود یا عدم وجودآسم درکودک ادامه داد.

Wiens et al. reported that laboratory evidence of asthma was detected in 73% of children they evaluated for chest pain. Certainly, asthma or exercise-associated asthma can be associated with chest pain. In my experience and that of other investigators, it does not constitute the cause of the chest pain in such a large percentage of patients as reported by Wiens et al. Reactive airways disease, however, should be considered in patients with chest pain, particularly if there is a history of asthma, eczema, shortness of breath with exercise, exercise-associated chest pain, exertional cough, wheezing, or a family history of asthma.

آیا مشکلات گوارشی يا مسایل ریوی دیگر هم میتوانند علل درد قفسه ی سینه کودکان باشند؟

پاسخ: بیماری رفلاکس یا ترش کردن دربالغین گاهی آنقدرشدید است که ممکن است درد ناشی ازآن با سکته ی قلبی قابل افتراق نبوده و بیمار درسی سی یو بستری گردد،اما درکودکان اثبات شده که رفلاکس علت شایعی برای در دقفسه ی سینه نیست هرچند درمعاینه و شرح حال باید به آن دقت کافی مبذول داشت.

درضمن بیماریهای ریوی مثل عفونت های ویروسی ،آنفلوانزا وذات الریه و امثالهم جز علل شايع دردسینه درکودکانند که با علایم ویژه شان مشخص میشوند.البته پزشک باید هوشیارباشد ازپریکاردیت همراه با آنها غفلت نشود

 

Gastroesophageal reflux and esophagitis can cause chest pain. In most studies, these causes constitute a small percentage of chest pain in children and adolescents. It is possible that if gastrointestinal causes of chest pain were sought more vigorously, this diagnosis would be made more frequently

درد قلبی درکودکان با چه بیمارهايی مربوط است ،آیا مثل بزرگسالان بیماری آتروسکلروتیک عرو ق کرونر یا چربی گرفتگی دلیل اصلی است؟

پاسخ: هرچند در درصد کمی از کودکان که بیماری هیپرکلسترولمی فامیلی دارند و کلسترول خونشان ازهزارهم فراتر ميرود و گاه رنگ خونشان به شیری ميگرايد،اتروسكلروز زودرس دیده میشود درسایر موارد علت چیز دیگری است.دربرخی کودکان مثل بیماران تالاسمیک،بیمارانی که داروهای صدمه زننده به کرونر مصرف میکنندو یا دیابتی ها هم تغییرات عروق کرونر مشابه بزرگسالان میتواند زودتر رخ دهد.

اما جز بیماری کاوازاکی که التهاب منتشر شریانهاست و خطرناکترین عارضه اش همین درگيری و گشادشدگي کرونرهاست و علایم ویژه ی خود را داراست درباقی موارد یک اختلال ساختمانی مادرزادی و یا اختلال درانشعاب کرونر از شاهرگها که بطور مادرزادی وجود داشته، مسبب است.

که این موارد بسیار متنوعند.مشهورترینهایشان آلکاپا(ALCAPA) و آرکاپا(ARCAPA) می باشندکه اولی درسن کودکی و حتی نوزادی منجر به سکته قلبي ميشود ودومی درحوالي نوجوانی و جوانی که حین ورزش درد و حتی سکته رخ میدهدو از علل مرگ حين ورزش است.

بیماری دیگرضخیم شدگی عضلات جدارقلب مثل هیپرتروفیک کاردیومیو پاتی هم میتواند با درد همراه باشد.دراین بیماران عضلات قلب به دلایل ارثی ضخامت بيش ازمعمول دارند.

بیمارانی که بیماریهای مادرزادی قلبی مشخصي مثل تنگی دریچه ی آئورت دارند هم میتوانند گاه به گاه دردهای قلبی داشته باشند که برحسب مورد ارزیابی میشوند.

In a population of children and adolescents with chest pain, the proportion with a cardiac origin for the chest pain will be low. Several cardiac conditions, however, are associated with chest pain. These include obstructive hypertrophic cardiomyopathy, aortic stenosis, pericarditis, arrhythmias,coronary insufficiency, dissecting aortic aneurysm (especially in patients with Marfan syndrome), and mitral valve prolapse. The causes of coronary insufficiency in children include Kawasaki disease, Williams syndrome, anomalous origin of the coronary arteries, and coronary arteriovenous and coronary cameral fistulae. Even in a population with these conditions, chest pain is an uncommon presenting symptom. It is important to identify patients who are at high risk for these conditions through historical information and characteristics of the pain so that appropriate diagnostic and therapeutic steps can be taken

 

آیا پرولاپس دریچه ی میترال هم از علل شایع درد قلبی کودکان است؟

پاسخ: خير.هرچند شايعترين علامت پرولاپس در كودكان درد سينه است اما به علت نادر بودن اين بيماري دركودكان پرولاپس علت شايعي براي درد سينه دراطفال نيست

چه اقداماتي براي بررسي اين كودكان لازم است،مثلا آيا به اقداماتي چون آنژيوگرافي هم احتياج مي شود؟

پاسخ: اساس رسيدن به تشخيص درست شرح حال و معاينه ي دقيق است.بر اساس يك شرح حال دقيق شايد نياز به هيچ اقدام ديگري حتي گرفتن نوارقلبي كه براي بيماران با درد قفسه ي سينه معمول هست، هم نباشد.اما اگر به بيماري قلبي شك كنيم ممكن است اقداماتي چون نوار و اكوكارديوگرافي هم لازم شوند.درمواردي كه شك به آنوماليهاي عروق كرونري مشكوك باشدآنژ‍يوگرافي يا سي-تي آنژ‍يوگرافي هم ممكن است لازم شوند كه درصد بسياركمي از بيماران به اين مراحل احتياج پيدا مي كنند.

وحرف آخر؟

چندتوصيه براي همكاران گرامي:

1.نقش كاوازاكي امروزه به عنوان يكي از دلايل سكته ي قلبي درجواني اثبات شده،لذا درهر كودك با تب بيش از پنج روز حواسمان به اين بيماري باشد.

2.درشيرخواران مبتلا به كوليك كه درطول روزهم برخلاف عرف بيماران كوليكي درد و بيقراري دارند خصوصا اگربيقراريشان با رنگ پريدگي و تعريق همراه باشد بايدموردي مثلALCAPAرا درنظر داشت چراكه ممكن است درنهايت نوزاد به دليل حملات متعدد آنژين و سكته به فاز نارسايي حاد قلبي وارد شودو يا درطول يكي ازهمان حملات دراثرآريتمي اكسپاير گردد.

3.درهر مورد درد سينه همراه با طپش به فكر حملات آريتمي باشيم

4.دركودكاني كه به علت تروماي ورزشي درد سينه داشته و واضحا درلمس، قفسه ي دردناك دارند ،خيلي اوقات تشخيص به يك كوفتگي ساده و نه فراتر از آن محدود ميشود. اما هميشه حواسمان به تروماي بلانت قلب و عروق كه توامان ممكن است اتفاق افتاده باشد هم باشد.