سه داروی اصلی استفاده شونده در کنترل بیماری های قلبی کودکان عبارتند از: لانوکسین، فوروزماید، کاپتوپریل.
لانوکسین دارویی است که بیش از همه استفاده می شود، اما الزاما بیش از دوتای دیگر موثر نیست. علت رواج استفاده ی آن حسن شهرتش در بزرگسالان می باشد. چرا که لانوکسین در واقع همان دیگوکسین معروف است. اما در کودکان فواید آن به آن اندازه ای که دربرگسالان اثبات شده مورد تایید قرار نگرفته و حتی گاه زیر سوال برده شده. به هرحال به دلیل اینکه شربت لانوکسین تنها داروی قلبی درکودکان است که به فرم شربت بوده و طریقه مصرف آسانی دارد طرفداران خود را همیشه داشته و دارد، چراکه ظاهرا مهمترین نکته راحتی مصرف است.
اما بهترین دارو در درمان نارسایی قلب کودکان داروی ساده و به ظاهرپیش پا افتاده فوروزماید است که متاسفانه تنها به صورت قرص موجود است و باید به والدین آموزش داده شود که مثلا چگونه یک هشتم یا یک شانزدهم آنرا به دلبندخود بخورانند!
و خط دوم درمان پس از فوروزماید، کاپتوپریل می باشد نه دیگوکسین. دیگوکسین یک جورهایی خط آخر درمان محسوب می شود که ما در ایران از آن به عنوان خط اول استفاده می کنیم.
Furosemide is used in a dosage of 1 to 3 mg/kg/day divided into two or three doses. Chronic furosemide can result in hypercalcemia and renal damage, as well as electrolyte disturbances.
Systemic afterload reduction with enalapril (initial dosage of 0.1 mg/kg/24 hours divided into twice daily, gradually increasing to 0.5 mg/kg/24hours divided into twice daily dose, maximum of 40 mg/day) is also commonly prescribed.
A traditional approach has been to administer digoxin to infants with congestive heart failure . Several studies , casting doubt on the usefulness of digoxin; however, symptomatic relief has been documented, and some experimental protocols have demonstrated acute benefit of digoxin on hemodynamic measurements. Digoxin may be indicated if diuresis and afterload reduction do not provide adequate symptom relief and surgery is not advisable.
مکانیسم اثر این سه دارو البته متفاوت است. لانوکسین دربزرگسالاان سلول های قلبی را تشویق به انقباض محکم تر و موثرتر می نماید، اما در کودکان مکانیسم اثر اصلی اش کاهش ضربان قلب غیرطبیعی با اثر روی دستگاه اعصاب مرکزی است. دستگاه اعصاب مرکزی با ارسال دستور به قلب سرعت غیر معمول آن را کاهش می دهد تا قلب فرصت کافی برای بارگیری داشته باشد و نصفه نیمه عمل نکند.
فوروزماید به دیگر شکل عمل می کند و با اضافه کردن میزان ادرار و کم کردن آب اضافه انباشته شده در بدن از فشار اضافه روی قلب می کاهد.
مکانیسم اثر کاپتوپریل هم به این شکل است که با گشاد کردن رگ ها و کاهش مقاومت جلوی قلب، شرایط پمپاژ را برای قلب تسهیل می نماید.
حسن و مزیت اضافه فوروزماید و کاپتوپریل بر لانوکسین، اثر این دو دارو در کم کردن فشار ریه هاست. ثابت شده که فوروزماید یک وازودیلاتور ریه هم هست. یعنی با عث گشاد شدن رگ های ریه و کم شدن فشار آن می گردد که شرایط تنفس را برای بیمار تسهیل کرده و از آسیب بر ریه ها هم می کاهد.
چرا که هدف در بسیاری از موارد که به بیماران قلبی کودک دارو داده می شود، جلوگیری از صدمه دیدن ریه هاست. دربسیاری از بیماری های قلبی کودکان حجم و فشارخونی که به ریه ها وارد می شود افزون می گردد و البته اگر بیماری زمینه ای قلبی جوری باشد که به افزایش فشار ریه ها بینجامد این نکته به والدین گوشزد می شود. چرا که بیماری هایی هم داریم که در آن ها نه تنها فشار ریه بالا نیست که حتی پایین نیز هست.
گاه مجبوریم از هرسه دارو همزمان به اضافه دارو های کمکی دیگر مثل سیلدنافیل برای کنترل شرایط استفاده کنیم که این به شرایط ویژه هربیمارمربوط است و تعداد زیاد دارو های مصرفی با پیچیدگی بیماری قلبی و وضعیت خوب یا عصف بار آن در آینده ارتباطی ندارد چه بسا بیماری قلبی پیچیده تر که حتی نیاز به دارو نداشته باشد.
ناگفته نماند لانوکسین دارویی فوق العادده سمی هست و دارو باید دقیقا به مقدارتجویز شده و توضیح داده شده با قطره چکانی مدرج که درظرف دارو موجود است به کودک داده شود و مادران فکر نکنند که در صورت مصرف مقدار بیشتر دارو، حال کودکشان زودتر خوب خواهد شد.
نکته ی مهم این که هیچکدام از این داروها قادر نیستند نقص موجود در قلب کودک را بهبود ببخشند و اثر ترمیمی ندارند. متاسفانه هنوز چنین دارویی تولید نشده.
و لازم به تذکر این که کودکانی که از دو داروی فوروزماید و کاپتو استفاده می کنند باید به طور دوره ای آزمایش شوند تا مبادا توازن الکترولیت های خونیشان یا عملرد کلیه هاشان به هم خورده باشد.
در نهایت الزامیست که درمورد داروی سیلدنافیل که همان ویاگرای معروف می باشد توضیحاتی داده شود. این دارو داروییست بسیار موثر در پایین اوردن فشار ریه و کاهش صدمات ریوی ناشی از بیماری قلبی که حتی در نوزاد یکروزه هم قابل استفاده است. گاه اثرات معجزه آسایی دارد. این دارو اصلا یک داروی تقویت جنسی مردان و به همین مساله نیز مشهوراست. لذا گاه داروخانه ها با تصور اینکه اشتباهی در نسخه نویسی شده باشد از تحویل دادن دارو به والدین طفره می روند.
در شرایطی که ما در ان قرارداریم و به داروهای گرانقیمتی چون نیتریت اکیسد و فراورده های پروستاسیکلینی به خوبی دسترسی نداریم و داروی دیگر کاهنده فشار ریه ها مشهور به بوزنتان قیمت کمرشکنی دارد بهتراست بجای اعتراض به مصرف سیلدنافیل، نگاهمان را به آن درست کنیم.
اگرمثل مینوکسیدیل که دراصل یک داروی ضد فشار خون است و به کرات در مردان جهت افزایش رشد موی سر استفاده می شود، ابتدا فواید قلبی سیلدنافیل کشف می شد و سپس فوایدش روی قوای جنسی، آیا بازهم همین نگاه را به آن داشتیم.
در روانکاوی اثری تعریف شده بنام primacy effect یعنی در اولین مواجهه بیشتر شناخت و باور های یک فرد به یک شخص یایک مقوله شکل می گیردکه بعدا تغییر آن مشکل است. اگر در اولین مواجهه کسی شما را مرتب و خندان ببیند، باورش به شما همین خواهد بود و اگر شما در واقع غیر از این باشد و دیگران از شما غیر از این بگویند مقاومت خواهدکرد و فکر می کنم داروی سیلدنافیل نیز یک جور هایی قربانی عیب primacy effect درآدم ها شده باشد البته این اثر نقش منفی خود را در مسایل شناختی و معرفتی نیز بسیار قوی بازی می کند و باید سعی کنیم اگر مبلغ یا معرف یا مدافع خوبی نیستیم این کار را نکنیم که بدترین دشمن، دوست و مدافع و مبلغ بد آنست.
Sildenafil is an oral phosphodiesterase type 5 inhibitor that has been proven safe and effective for erectile dysfunction. Acute vasoreactivity studies in PAH patients suggest that Sildenafil may have greater acute hemodynamic effects than inhaled nitric oxide
In the SUPER-1 trial (Sildenafil Use in Pulmonary Hypertension), 278 New York Heart Association (NYHA) Class II to IV patients (older than 18 years of age) with PAH (idiopathic or associated with connective tissue disease or congenital systemic-to-pulmonary shunts) received placebo or 20, 40, or 80 mg Sildenafil three times a day for 12 weeks . At week 12, exercise capacity, hemodynamics, and functional class were improved in the Sildenafil -treated patients; Sildenafil was well tolerated. Randomized clinical trials evaluating Sildenafil in children with PAH are in progress.
