نکاتی پیرامون دردقفسه سینه درکودکان

دردقفسه ی سینه شکایت رایجی درکودکان است،چقدراین مساله راجدی بگیریم؟

پاسخ: دردقفسه سینه درکودکان دارای لیستی ازعلل است که جز چندمورد نیازمند پیگیری جدی نمی باشند.نگرانی اصلی والدین این است که مبادا این درد منشا قلبی داشته باشد.

آیادرد قلبی درکودکان شایع است و چنین موردی داریم؟

پاسخ: شایع نیست ،اما چندبیماری وجودداردکه میتواند منشا درد قلبی درکودکان باشد.درواقع زمانی که کودکی با شکایت دردسینه نزد ماآورده میشود،شایعترین تشخیص یک بیماری غیرقلبی است اما مهمترین تشخیص،یک بیماری قلبی. که بایداز سایرعلل افتراق داده شود.

علل درد قفسه سینه درکودکان به ترتیب شیوع کدامندوچگونه میشوددردقلبی را ازغیر قلبی باز شناخت؟

پاسخ: شایعترین علت درد عناصر تشکیل دهنده ی قفسه سینه است نه مربوط به احشا درون آن،مثل درد دنده ها،اعصاب بین دنده ای،استخوانچه ی کوچک زیر جناق بنام گزیفویید،خود جناق، پرده های اطراف ریه که درواقع سطح داخلی قفسه را تشکیل میدهد.

وشایترین علت درد قفسه سینه به دردغیراختصاصی قفسه سینه مشهوراست،که درآن عنصر دقیق ایجاد کننده ی درد دقیقا معلوم نیست و اهمیتی هم ندارد.

مهم این است که ما درد با منشا قلبی را درابتدا ازدردغیر قلبی افتراق دهیم که علایمش با درد قلبی بزرگسالان چندان تفاوتی ندارد و عبارت است از یک درد سنگین فشارنده،ارجاعی،درسمت چپ قفسه که با فعالیت تشدید و با استراحت بهتر میشود و همزمان کودک پریده رنگ و خیس عرق میگردد.دردهای تیز نقطه ای درحال استراحت که با نفس کشیدن تشدید شوند عمدتا منشا غیر قلبی دارند جز یک مورد استثنایی که التهاب پرده ی اطراف قلب یا پریکاردیت می باشد.ازویژگیهای آن این است که درحالت درازکش درد بدتر میشود وکودک تمایل به نشستن دارد.

آیا همه ی موارد درد قفسه سینه غیرقلبی درکودکان بی اهمیت اند؟

پاسخ: خیر،گاه یک صدمه به قفسه ی سینه ممکن است با شکستگی دنده ها همراه باشد یا با صدمه به ساختمان خود قلب هم همراه گردد که بایدجدی گرفته شوند.درتصادفات به دلیل درد شدیدی که فرد در دنده های خودحس میکند براحتی ممکن است پارگی عناصر قلبی مثل حفرات ودریچه ها و حتی پارگی آئورت (شاهرگ اصلی) نادیده انگاشته شوند و بیمار ازین بابت متضرر گردد.

یا گاه التهاب عفونی یک دنده درکار است(استئومیلیت)که نباید به سادگی از کنارآن گذشت.

مساله ی دیگراینکه درد با منشاغیرقلبی گاهی تنها علامت بیماری آسم درکودک میتواند باشدو با ید این سرنخ را تا اثبات وجود یا عدم وجودآسم درکودک ادامه داد.

Wiens et al. reported that laboratory evidence of asthma was detected in 73% of children they evaluated for chest pain. Certainly, asthma or exercise-associated asthma can be associated with chest pain. In my experience and that of other investigators, it does not constitute the cause of the chest pain in such a large percentage of patients as reported by Wiens et al. Reactive airways disease, however, should be considered in patients with chest pain, particularly if there is a history of asthma, eczema, shortness of breath with exercise, exercise-associated chest pain, exertional cough, wheezing, or a family history of asthma.

آیا مشکلات گوارشی یا مسایل ریوی دیگر هم میتوانند علل درد قفسه ی سینه کودکان باشند؟

پاسخ: بیماری رفلاکس یا ترش کردن دربالغین گاهی آنقدرشدید است که ممکن است درد ناشی ازآن با سکته ی قلبی قابل افتراق نبوده و بیمار درسی سی یو بستری گردد،اما درکودکان اثبات شده که رفلاکس علت شایعی برای در دقفسه ی سینه نیست هرچند درمعاینه و شرح حال باید به آن دقت کافی مبذول داشت.

درضمن بیماریهای ریوی مثل عفونت های ویروسی ،آنفلوانزا وذات الریه و امثالهم جز علل شایع دردسینه درکودکانند که با علایم ویژه شان مشخص میشوند.البته پزشک باید هوشیارباشد ازپریکاردیت همراه با آنها غفلت نشود

Gastroesophageal reflux and esophagitis can cause chest pain. In most studies, these causes constitute a small percentage of chest pain in children and adolescents. It is possible that if gastrointestinal causes of chest pain were sought more vigorously, this diagnosis would be made more frequently

درد قلبی درکودکان با چه بیمارهایی مربوط است ،آیا مثل بزرگسالان بیماری آتروسکلروتیک عرو ق کرونر یا چربی گرفتگی دلیل اصلی است؟

پاسخ: هرچند در درصد کمی از کودکان که بیماری هیپرکلسترولمی فامیلی دارند و کلسترول خونشان ازهزارهم فراتر میرود و گاه رنگ خونشان به شیری میگراید،اتروسکلروز زودرس دیده میشود درسایر موارد علت چیز دیگری است.دربرخی کودکان مثل بیماران تالاسمیک،بیمارانی که داروهای صدمه زننده به کرونر مصرف میکنندو یا دیابتی ها هم تغییرات عروق کرونر مشابه بزرگسالان میتواند زودتر رخ دهد.

اما جز بیماری کاوازاکی که التهاب منتشر شریانهاست و خطرناکترین عارضه اش همین درگیری و گشادشدگی کرونرهاست و علایم ویژه ی خود را داراست درباقی موارد یک اختلال ساختمانی مادرزادی و یا اختلال درانشعاب کرونر از شاهرگها که بطور مادرزادی وجود داشته، مسبب است.

که این موارد بسیار متنوعند.مشهورترینهایشان آلکاپا(ALCAPA) و آرکاپا(ARCAPA) می باشندکه اولی درسن کودکی و حتی نوزادی منجر به سکته قلبی میشود ودومی درحوالی نوجوانی و جوانی که حین ورزش درد و حتی سکته رخ میدهدو از علل مرگ حین ورزش است.

بیماری دیگرضخیم شدگی عضلات جدارقلب مثل هیپرتروفیک کاردیومیو پاتی هم میتواند با درد همراه باشد.دراین بیماران عضلات قلب به دلایل ارثی ضخامت بیش ازمعمول دارند.

بیمارانی که بیماریهای مادرزادی قلبی مشخصی مثل تنگی دریچه ی آئورت دارند هم میتوانند گاه به گاه دردهای قلبی داشته باشند که برحسب مورد ارزیابی میشوند.

In a population of children and adolescents with chest pain, the proportion with a cardiac origin for the chest pain will be low. Several cardiac conditions, however, are associated with chest pain. These include obstructive hypertrophic cardiomyopathy, aortic stenosis, pericarditis, arrhythmias,coronary insufficiency, dissecting aortic aneurysm (especially in patients with Marfan syndrome), and mitral valve prolapse. The causes of coronary insufficiency in children include Kawasaki disease, Williams syndrome, anomalous origin of the coronary arteries, and coronary arteriovenous and coronary cameral fistulae. Even in a population with these conditions, chest pain is an uncommon presenting symptom. It is important to identify patients who are at high risk for these conditions through historical information and characteristics of the pain so that appropriate diagnostic and therapeutic steps can be taken

آیا پرولاپس دریچه ی میترال هم از علل شایع درد قلبی کودکان است؟

پاسخ: خیر.هرچند شایعترین علامت پرولاپس در کودکان درد سینه است اما به علت نادر بودن این بیماری درکودکان پرولاپس علت شایعی برای درد سینه دراطفال نیست

چه اقداماتی برای بررسی این کودکان لازم است،مثلا آیا به اقداماتی چون آنژیوگرافی هم احتیاج می شود؟

پاسخ: اساس رسیدن به تشخیص درست شرح حال و معاینه ی دقیق است.بر اساس یک شرح حال دقیق شاید نیاز به هیچ اقدام دیگری حتی گرفتن نوارقلبی که برای بیماران با درد قفسه ی سینه معمول هست، هم نباشد.اما اگر به بیماری قلبی شک کنیم ممکن است اقداماتی چون نوار و اکوکاردیوگرافی هم لازم شوند.درمواردی که شک به آنومالیهای عروق کرونری مشکوک باشدآنژ‍یوگرافی یا سی-تی آنژ‍یوگرافی هم ممکن است لازم شوند که درصد بسیارکمی از بیماران به این مراحل احتیاج پیدا می کنند.

وحرف آخر؟

چندتوصیه برای همکاران گرامی:

1.نقش کاوازاکی امروزه به عنوان یکی از دلایل سکته ی قلبی درجوانی اثبات شده،لذا درهر کودک با تب بیش از پنج روز حواسمان به این بیماری باشد.

2.درشیرخواران مبتلا به کولیک که درطول روزهم برخلاف عرف بیماران کولیکی درد و بیقراری دارند خصوصا اگربیقراریشان با رنگ پریدگی و تعریق همراه باشد بایدموردی مثلALCAPAرا درنظر داشت چراکه ممکن است درنهایت نوزاد به دلیل حملات متعدد آنژین و سکته به فاز نارسایی حاد قلبی وارد شودو یا درطول یکی ازهمان حملات دراثرآریتمی اکسپایر گردد.

3.درهر مورد درد سینه همراه با طپش به فکر حملات آریتمی باشیم

4.درکودکانی که به علت ترومای ورزشی درد سینه داشته و واضحا درلمس، قفسه ی دردناک دارند ،خیلی اوقات تشخیص به یک کوفتگی ساده و نه فراتر از آن محدود میشود. اما همیشه حواسمان به ترومای بلانت قلب و عروق که توامان ممکن است اتفاق افتاده باشد هم باشد.